84. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

См. также вопрос №77.

Частота преждевременных родов составляет 5–13,6 %.

Причины недоношенности

Можно разделить на 3 группы.

Ι. Социально-экономические:

1) отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

2) низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности и, как следствие, плохое питание матери, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

3) уровень образования (влияет на образ жизни, особенности личности, материальное благополучие);

4) психические и физические травмы — потрясения, испуг, падение и ушиб беременной, подъем тяжестей;

5) профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);

6) внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

7) неблагоприятная экологическая обстановка.

ΙΙ. Социально-биологические:

1) юный или пожилой возраст (менее 18 и более 35 лет);

2) низкий рост, инфантильное телосложение;

3) многоплодные роды (около 20 % от всех недоношенных).

ΙΙΙ. Клинические:

1) инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) — до 16,6 % всех преждевременных родов;

2) предшествующие аборты и выкидыши (ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов: эндометрита, синехий);

3) соматические заболевания матери, особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности (ревматизм, ревматический порок сердца, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, анемия и др.) вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

4) эндокринные заболевания (гиперфункция коры надпочечников, тиреотоксикоз, сахарный диабет);

5) острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1–2 недели после выздоровления);

6) патология беременности — поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать – плацента – плод, оперативные вмешательства во время беременности (особенно лапаротомия);

7) заболевания плода — внутриутробные инфекции, хромосомные болезни, пороки развития и др.;

8) экстракорпоральное оплодотворение.

Причины преждевременных родов можно разделить по другому принципу:

1. исходящие от матери;

2. со стороны плода;

3. связанные с особенностями течения беременности;

4. внешнесредовые.

Внешние признаки незрелости:

• непропорциональное телосложение (голова относительно большая: длина ее колеблется от 1/4 до 1/3 длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; нижние конечности и шея короткие);

• низкорасположенное место отхождения пуповины;

• череп более круглый, кости его податливые, швы, малый и боковые роднички обычно открыты;

• ушные раковины мягкие, плотно прилегают к черепу;

• кожа тонкая и глянцевая, темно-красная, как бы просвечивающаяся, в области спины, плеч, на лбу, щеках, разгибательных поверхностях плеч и бедер имеется обильный первородный пушок (лануго);

• подкожно-жировой слой истончен, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

• ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

• у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита), у девочек половая щель зияет (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора).

Функциональные признаки незрелости:

Со стороны ЦНСхарактерны:

• вялость, мышечная гипотония; слабый крик или писк;

• слабость, быстрое угасание или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов периода новорожденности; замедленная реакция на раздражители;

• преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп;

• несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача). Дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс.

Со стороны дыхательной системы характерны:

• лабильность частоты и глубины дыхания, поверхностный его характер;

• респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5–12 с); гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

• во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыхание типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

• большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36–72 в минуту, в среднем — 48–52).

Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны:

• преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы: любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

• лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем — 140–160 уд./мин);

• феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

• приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

• более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм рт. ст.);

• симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи.

Со стороны других органов и систем:

• пищеварительной: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот, что приводит к снижению толерантности к пище; повышенная проницаемость кишечной стенки; предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу; недоразвитие кардиального отдела желудка (склонность к срыгиваниям);

• мочевыделительной: низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

• эндокринной:снижение резервных возможностей щитовидной железы (склонность к транзиторному гипотиреозу);

• иммунной:низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

• У недоношенных новорожденных выявляются также следующие особенности метаболизма: склонность к гипопротеинемии, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, метаболическому ацидозу.