- •Ответы к государственному экзамену по дисциплине "педиатрия" дня студентов лечебного факультета
- •Рахит. Предраспаолагающие факторы.Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация,
- •Рахит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение Реабилитация. Антенатальная и постнатальная профилактика
- •Гипервитаминоз д. Этиология. Патогенез. Классификация, Клинические проявления, варианты течения.
- •Гипервитаминоз д. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика,
- •Спазмофилия. Предрасполагающие факторы. Причины. Патогенез. Клиника. Варианты течения
- •Спазмофилия. Диагностические критерии. Неотложная помощь Лечение. Профилактика. Исходы.
- •Хронические расстройства питания (дистрофия). Понятие о нормотрофии, гипотрофии, ожирении, квашиоркоре, маразме Классические проявления дистрофии.
- •Гипотрофия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления.
- •Гипотрофия. Принципы лечении. Организация диетотерапии. Медикаментозное лечение, Критерии эффективности лечения. Профилактика. Реабилитация.
- •Ожирение. Этиология Патогенез. Клинические проявления, степени тяжести. Принципы лечения.
- •Экссудативно-катаральный диатез, факторы риска Патогенез. Клиника. Диагностика Течение. Исходы.
- •Экссудативно-катаральный диатез. Лечение. Профилактика. Реабилитация.
- •Лимфатико-гипопластический диатез. Определение. Клиника. Варианты течения. Лечение.
- •Нервно-артритическвй диатез. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.
- •Нервно-артритический диатез. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика
- •Острый бронхит у детей раннего возраста Клинические и рентгенологические проявления Дифференциальный диагноз Течение Исходы. Лечение.
- •Жаропонижающие препараты назначаются при повышении температуры тела выше 38°с:
- •Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика.
- •Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.
- •Острые пневмонии у детей старшего возраста. Этнология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика.
- •Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них.
- •Нейротоксикоз Определение. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь. Лечение.
- •Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению
- •Хроническая пневмония. Диспансеризация в поликлинике Реабилитация. Этапное лечение. Профилактика.
- •Бронхиальная астма. Определение. Этиология и патогенез. Средовые и наследственные факторы в возникновении бронхиальной астмы. Классификация.
- •Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.
- •Астматический статус. Клиника Неотложная терапия. Реабилитация больных бронхиальной астмой в поликлинике.
- •Хронический гастрит (гастродуоденит). Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальные диагноз.
- •Хронический гастрит. Особенности течения у детей. Лечение. Профилактика. Реабилитация. Прогноз.
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Особенности клиники у детей и варианты течения. Осложнения. Прогноз.
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.
- •Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Классификация Клиника и варианты ее течения.
- •Классификация
- •По функциональному состоянию:
- •Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.
- •Лечебное питание назначается на срок не менее 1 года. Медикаментозное лечение
- •Особенности лечения гипомоторной джвп
- •Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика.
- •Факторы риска. Особенности жкб у детей:
- •Лечение желчной коликипредусматривает:
- •Острая ревматическая лихорадка. Этиология и патогенез. Особенности патоморфологии у детей. Классификация.
- •Острая ревматическая лихорадка. Клиника и ее особенности у детей. Осложнения. Прогноз.
- •Другие симптомы
- •Острая ревматическая лихорадка. Диагностические критерии Лабораторные и инструментальные исследования Показатели активности. Дифференциальный диагноз.
- •Острая ревматическая лихорадка Лечение. Диспансеризация. Реабилитация. Первичная и вторичная профилактика.
- •1 Этап
- •2 Этап
- •3 Этап
- •Неревматические кардиты. Этиология Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от возраста. Осложнения. Прогноз.
- •Неревматические кардиты. Диагностические критерии. Лабораторные и инструментальные исследования. Дифференциальный диагноз.
- •Неревматические кардиты. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.
- •Врожденные пороки сердца (впс). Классификация. Диагностические критерии впс, Объем лабораторных и инструментальных исследований.
- •Дефект межжедудочковой и межпредсердной перегородок. Клиника. Гемодинамика. Диагностика. Лечебная тактика.
- •I. Анамнестические:
- •II. Клинические:
- •III. Параклинические:
- •Инструментально – графические:
- •Рентгенологические:
- •Анамнестические:
- •Клинические:
- •III. Параклинические:
- •Инструментально-графические:
- •Открытый артериальный проток. Клиника. Гемодинамика. Диагностика Лечебная тактика. Анатомическая сущность
- •I. Анамнестические:
- •II. Клинические:
- •III. Параклинические:
- •1. Инструментально – графические:
- •Рентгенологические:
- •Тетрада Фалло. Клиника. Гемодинамика. Диагностика. Лечебная тактика.
- •I. Клинические:
- •II. Параклинические:
- •Инструментально – графические:
- •3. Рентгенологические:
- •Коарктация аорты, Клиника. Гемодинамика, Диагностика. Лечебная тактика.
- •I. Клинические:
- •II. Параклинические:
- •1. Инструментально – графические:
- •2. Рентгенологические:
- •Транспозиция крупных сосудов. Клиника. Гемодинамика. Диагностика. Лечебная тактика.
- •Сердечная недостаточность. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина
- •Сердечная недостаточность. Клиника. Диагностика. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение). Принципы назначения сердечных гликозидов.
- •Острый гломерулонефрит. Этиология Патогенез. Классификация острых гломерулонофритов. Клиника нее варианты. Осложнения. Прогноз.
- •Варианты клинического течения
- •Острый гломерулонефрит. Диагностические критерии Лабораторные и инструментальные исследования. Дифференциальный диагноз.
- •Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Прогноз.
- •Мочевой синдром.
- •Отечный синдром.
- •Хронический гломерулонефрит. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение в зависимости от клинических вариантов). Реабилитация. Профилактика.
- •Интерстициальный нефрит Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника Осложнения Прогноз.
- •Интерстициальный нефрит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Профилактика,
- •Пиелонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Осложнения. Прогноз
- •Инфекции мочевых путей (уретрит, цистит). Этиология. Патогенез. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика, Диспансеризация
- •Острая почечная недостаточность. Определение, Причины в возрастном аспекте. Классификация Клиника и ее варианты в зависимости от стадии опн.
- •Острая почечная недостаточность. Лечение в зависимости от причины и стадии. Показания к гемодиализу.
- •Хроническая почечная недостаточность. Причины. Классификация Клиника. Принципы лечения. Показания к хроническому гемодиализу.
- •Ранние признаки хпн – полиурия, никтурия, анемия
- •Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика
- •9. Повышение ожсс.
- •Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификации. Клиническая картина. Осложнения.Лабораторная диагностика. Лечение.
- •Тромбоцитопеническая пурпура. Определение, Этиология. Патогенез, Классификация. Клиника. Осложнения, Прогноз.
- •Тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Лабораторные исследования и их интерпретация Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Профилактика.
- •I. Стероидная терапия:
- •II. Внутривенное высокодозное введение иммуноглобулина гамма.
- •III. Комбинированная терапия гкс и в/в иммуноглобулином:
- •IV. Анти-резус д иммуноглобулин:
- •V. Трансфузии тромбоцитов:
- •VI. Спленэктомия:
- •Геморрагический васкулит. Диагностические критерии. Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Профилактика.
- •Гипертермический синдром. Причины. Неотложная терапия.
- •Судорожный синдром. Причины. Неотложная терапия.
- •Причины.
- •Гипокальциемические судороги
- •Острая сосудистая недостаточность у детей (обморок). Причины. Неотложная терапия.
- •Острый лейкоз. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
- •Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости (шкала Petruss,Dubovich).
- •Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме.
- •Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья.
- •Перинатальная и неонатальная смертность Определение. Показатели. Нозологическая структура Пути снижения.
- •Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях.
- •Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания Преимущества грудного вскармливания.
- •Пограничные состояния периода новорожденности; простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый диатез. Тактика врача
- •Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
- •Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа.
- •Задержка внутриутробного развития плода (маленький и маловесный к сроку гестации) определение, причины, критерии диагностики.
- •Маленький и маловесный к сроку гестации новорожденный: ведущие клинические синдромы в раннем неонатальном периоде, принципы выхаживания и лечения.
- •Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: определение, этиология, патогенез. Варианты клинического течения.
- •Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: основные звенья патогенеза отечной и желтушной форм болезни. Клинические проявления.
- •Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические и лабораторные критерии диагностики.
- •Особенности патогенеза и клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости. Дифференциальный диагноз с резус-конфликтом.
- •Ядерная желтуха: определение, причины развития, клинические стадии и проявления, лечение, исход, профилактика
- •Принципы лечения гемолитической болезни новорожденных. Профилактика. Лечение гемолитической болезни новорожденных
- •Диспансерное наблюдение в поликлинике за новорожденным, перенесшим гемолитическую болезнь.
- •Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух
- •I. Для гемолитических желтух характерно:
- •III. Для механических желтух характерно:
- •Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Предрасполагающие причины. Этиология, звенья патогенеза, диагностические критерии.
- •Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных: клинические проявления, лечение. Профилактика
- •Лечение
- •2. Обеспечение влажности окружающей среды.
- •Сепсис новорожденных: определение, частота, летальность, основные причины и факторы возникновения. Классификация.
- •Сепсис новорожденных: основные звенья патогенеза, варианты клинического течения, Диагностические критерии.
- •Клинические симптомы:
- •III. Лабораторная.
- •Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях.
- •Скарлатина. Дифференциальный диагноз, Осложнения. Лечение на дому и в стационаре Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив.
- •Дифтерия. Этиология.- Эпидемиология. Особенности течения на современном этапе Классификация клинических форм. Задачи участкового врача по профилактике.
- •Дифтерия ротоглотки. Клинические формы. Патогенез. Лаборатории диагностика. Лечение Правила введения противодифтерийной сыворотки.
- •1. Дифтерия ротоглотки:
- •Дифтерия. Осложнения ранние и поздние. Клиника, Диагностика, Лечение.
- •Дифтерия ротоглотки. Дифференциальный диагноз. Врачебная тактика при подозрении надифтерию.
- •Ветряная оспа. Этиология. Эпидемиология Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Лечение. Профилактика.
- •1. Типичная форма:
- •2. Атипичные формы:
- •Инфекционный мононуклеоз. Этиология. Эпидемиологи. Клинические признаки болезни Дифференциальный диагноз. Показания к госпитализации. Лечение.
- •Краснуха. Клиника приобретенной и врожденной краснухи. Дифференциальныйдиагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика.
- •Герпетическая инфекция (впг 1-2). Классификация и характеристика клинических форм болезни. Диагностика. Лечение.
- •Коклюш. Этиология. Эпидемиологические особенности. Патогенез. Клинические признаки болезни. Диагностика. Показания к госпитализации.
- •Коклюш. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.
- •Паротитная инфекция. Этиология. Эпидемиология, Патогенез. Клинические варианты течения. Диагностика,
- •Паротитная инфекция. Клинические варианты течения. Дифференциальный диагноз. Лечение на дому и в стационаре. Показания к госпитализации. Профилактика
- •Менингококковая инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Методы диагностики.
- •Менингококковый менингит, Клинико-лабораторные критерии диагностики. Особенности клиники у детей раннего возраста. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Исходы. Принципы терапии
- •Менингококкцемия. Клинико-лабораторные критерии диагностики. Дифференциальный диагноз, Осложнения. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и лечение в стационаре.
- •Судорожный синдром. Причины. Неотложная терапия.
- •Парагрипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические и лабораторные критерии диагностики. Лечение Профилактика.
- •Респираторный синдром при инфекционных заболеваниях у детей. Этиология Клинические формы. Диагностика. Лечебная тактика.
- •1. Решение вопроса о госпитализации.
- •Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция Этология Клиническая форма. Диагностика. Лечение.
- •Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса. Генерализованные формы. Клинико-диагностические критерии. Диагностика. Лечебная тактика
- •Грипп, Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности клинического течения в возрастном аспекте. Лабораторная диагностика. Лечение. Показания к госпитализации
- •Грипп. Клиническая классификация. Показатели тяжести. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение синдромов, угрожающих жизни на догоспитальном этапе и в стационаре. Профилактика.
- •1. Специфические сложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией):
- •Дизентерия. Этиология. Эпидемиология Патогенетические механизмы развития синдрома токсикоза. Клиника типичной формы дизентерии.
- •Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому.
- •Кишечный синдром при инфекционных заболеваниях у детей. Этиология, Клинико- диагностические критерии.
- •Ведущие клинические синдромы оки:
- •Дифференциальный диагноз основных оки:
- •Кишечный синдром при инфекционных заболеваниях у детей. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся диареей. Лечебная тактика ведения больных.
- •Сальмонеллез. Этиология. Современные аспекты эпидемиологии. Патогенез. Клиника. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Сальмонеллез. Генерализованные формы: клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
- •Ротавируская инфекция. Патогенез. Клинические проявления. Методы лабораторной диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Водянистые диареи у детей. Этиология. Патогенез. Клинические особенности. Диагностика. Лечение.
- •Лихорадка при инфекционных заболеваниях у детей. Диагностическая и лечебная тактика
- •Диагностические критерии сахарного диабета у детей.
- •Острое начало.
- •Острые стенозирующие ларинготрахеиты при орви. Этиология. Патогенез Клинические проявления. Показания к госпитализации. Неотложная помощь. Лечение.
- •Гипертермический синдром. Причины. Неотложная терапия.
- •Адреногенитальный синдром. Патогенез. Классификация Клиника. Лечение
- •Дифференциальная диагностика экзантем при основных инфекционных заболеваниях у детей
- •4. Псевдотуберкулез (скарлатиноподобная лихорадка):
- •Менингеальный синдром у детей при инфекционных заболеваниях. Диагностика. Принципы лечения.
- •Скарлатина Этиология. Связь клинических симптомов скарлатины с основными звеньямипатогенеза, периодами и фазами болезни Клинико-диагностические критерии заболевания.
- •Первичное инфицирование туберкулезом (вираж туберкулиновой реакции). Методы диагностики, Тактика ведения детей.
- •Клинические формы первичного туберкулеза у детей. Течение. Лечение. Исход.
- •3) Первичный туберкулезный комплекс:
- •4) Осложнения птб:
- •Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся поражением миндалин при неинфекционных заболеваниях Принципы терапии.
- •Синдром дегидратации при оки, клинические симптомы и лабораторные данные в зависимости от степени дегидратации. Оральная дегидратация. Показания к госпитализации.
-
Сердечная недостаточность. Клиника. Диагностика. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение). Принципы назначения сердечных гликозидов.
См. вопрос 53.
Режим.
СН I степени - ограничение физических нагрузок, дополнительный дневной отдых. Если СН развилась на фоне активного воспалительного процесса в миокарде целесообразно уже на этих этапах назначить постельный режим.
СН IIа ст. постельный режим назначается обязательно.
СН IIб и III ст. на 5-10 дней строгий постельный режим с полным обслуживанием ребенка, длительность постельного режима индивидуальна - 1-2 мес. Занятия ЛФК в первые 2 недели сводятся к поглаживающему массажу рук и ног в течение 3-5 мин., затем индивидуально подбираются физические упражнения в полусидячем положении с полусогнутыми коленями. Режим расширяется по мере улучшения состояния.
Диета.
При доклинической и СН I полноценная, соответствующая возрасту диета, обогащенная витаминами группы В, С (свежие фрукты, овощи), солями калия (изюм. урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые блюда, копчености); ограничиваются овощи, вызывающие вздутие кишечника (редька, капуста, лук, бобовые), газированные напитки.
При СН II ст. ограничивают соль до 2-5 г. в сутки; детей грудного возраста желательно кормить грудным молоком, т.к. в нем содержится меньше соли. Уменьшают объем вводимой жидкости - для детей 1-го года до 2/3 суточной нормы, для детей старшего возраста по предыдущему суточному диурезу. Целесообразно уменьшить количество пищи на одно кормление и увеличить частоту кормлений.
При тяжелом состоянии (СН IIб - III ст.) можно рекомендовать проведение разгрузочных дней в виде:
-
калиевой диеты - печеный картофель 600-800 г., изюм, курага 150-200 г., фруктовый сок - 200 г. :
-
творожно-молочной диеты - творог - 20-250 г., молоко - 400-500 г., компот из сухофруктов -200 г.
-
комбинации этих диет - 400 г. молока. 100 г. творога. 300 г. картофеля отварного или печеного.
Разгрузочные дни можно назначать 1 раз в неделю, или 2 дня подряд до исчезновения отеков.
В связи с выраженной анорексией у детей с СН II - III ст. при невозможности провести полноценные разгрузочные дни наиболее рациональной является индивидуальная диета, проводимая с учетом пожеланий ребенка и необходимых ограничений.
Медикаментозная терапия
Принципы медикаментозной терапии СН могут быть сформулированы следующим образом: необходимо
-
нормализовать сердечный выброс - сердечные гликозиды и негликозидные инотропные препараты;
-
воздействовать на почечное звено с целью уменьшения объема циркулирующей крови –диуретики;
-
снизить периферический сосудистый тонус - иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина;
-
подавить активность симпатоадреналовой системы - с этой целью назначаются β-блокаторы:
-
признание цитокиновой концепции патогенеза хронической СН предусматривает возможность использования для ее лечения нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов синтеза цитокинов, антагонистов эндотелина, ростовых факторов. Эффективность этих средств только изучается.
СГ оказывают:
-
положительное инотропное действие (повышение сократительной способности миокарда).
-
отрицательное хронотропное (урежение ритма).
-
отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульса).
-
положительное батмотропное (повышение возбудимости гетеротропных очагов автоматизма).
Назначение сердечных гликозидов при СН целесообразно, прежде всего, с точки зрения получения положительного инотропного эффекта, отрицательный хронотропный эффект так же часто желателен, т.к. удлинение диастолы способствует наиболее полному восстановлению энергетических ресурсов миокарда. Но этот эффект лимитирует назначение гликозидов при СН с брадикардией.
Средняя терапевтическая доза сердечных гликозидов составляет 0,05мг/кг.
В зависимости от темпов насыщения различают быстрый, средний и медленный метод дигитализации.
При быстром - дозу насыщения дают за 24-36 часов, среднем - 3 дня, медленном - 5 дней. Метод быстрой и средней дигитализации используется, в основном, в ситуациях, когда требуется срочная помощь больному. При хронической СН предпочтительнее метод медленной дигитализации с равномерным распределением дозы на все дни. Каждые сутки к рассчитанной дозе необходимо добавить дозу СГ, равную коэффициенту элиминации. Коэффициент элиминации рассчитывается в % от дозы насыщения.
Гликозид |
Доза насыщения |
Поддерживающая доза от дозы насыщения |
||
До 2 лет |
После 2 лет |
До 2 лет |
После 2 лет |
|
Дигоксин |
0,04 |
0,03-0,04 |
1/3-1/4 |
1/4-1/5 |
Иэоланд |
0,075 |
0,06-0,10 |
1/3-1/4 |
1/4-1/5 |
Строфантин |
0,01 |
0,007 |
Разовая доза |
Разовая доза |
Коргликон |
0,013 |
0,01 |
» |
» |
Клинические симптомы интоксикации СГ делят на 6 групп: 1) кардиальные, 2) желудочно-кишечные, 3) нефрологические, 4) глазные, 5) аллергические, 6) эндокриноподобные.
К наиболее частым и серьезным относятся кардиальные осложнения - нарушение ритма сердца и проводимости - брадикардия, миграция источника ритма, мерцание и трепетание предсердий, экстрасистолия, атриовентрикулярные блокады различных степеней.Могут возникнуть боли в сердце в связи со спазмом коронарных артерий.
Желудочно-кишечные симптомы -тошнота, рвота, жидкий стул. Признаками нейротоксического действия СГ являются слабость, адинамия, головная боль, афазия, судороги, невриты. Глазные симптомы - диплопия, снижение остроты зрения встречаются редко. Исключительно редко встречаются у детей аллергические и эндокриноподобные осложнения.
Борьба с интоксикацией СГ: отмена препаратов, р-ры калия внутрь в дозе 100 мг/кг, в/в 2% - 5% 30 - 100 мл; панангин 5 -10 мл, цитрат калия 2% в/в 50 - 200 мл.
Антидоты: унитиол 1 мл на 10 кг массы в/м 2 раза в день, дигибид-фрагмент антидигоксиновых антител в/в. Одна ампула (40 мг) связывает 0,6 мг дигоксина.
Проводятся трансфузии глюкозы с инсулином, оскигенотерапия.
При возникновении дигиталисных аритмий показаны: дифенин в дозе 6,5 - 9 мг/кг peros, аймалин в дозе 0.05 мл/кг 2,5% р-ра в/в. При выраженной брадикардии п/к 0,1% р-р атропина 0,05 мл год или алупент 1 мл в ингаляциях.
После достижения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую терапию гликозидами. Ориентировочная поддерживающая доза равна коэффициенту элиминации, однако и она должна подбираться индивидуально: доза гликозидов, адекватная в условиях покоя, оказывается недостаточной при увеличении физической активности.
Поддерживающая доза распределяется равномерно в течение дня. Поддерживающую дозу дают ежедневно или с перерывами в 1-2 дня в неделю.
Сердечные гликозиды не показаны при диастолической форме сердечной недостаточности, при наличии атриовентрикулярных блокад, при брадиаритмической форме мерцательной аритмии, при синдроме WPW, изолированном митральном стенозе.
В случаях рефрактерности к сердечным гликозидам или нецелесообразности их использования инотропного эффекта можно достигнуть, назначая негликозидные инотропные препараты:
1) катехоламины и их дериваты - адреналин, норадреналин, допамин, допутамин
2) синтетические симпатомиметики - изадрин, эфедрин
3) стимуляторы β-адренорецепторов - нонахлозин, сальбутамол
4) глюкагон, амрион.
Диуретические препараты.
Уменьшают преднагрузку за счет снижения ОЦК. увеличивают диурез, натрийурез, способствуют схождению отеков. Выбор диуретических препаратов определяется степенью СН.
СН I ст. - добавление к СГ ксантиновых производных - эуфиллин в дозе 2 -3 мг/кг через рот или в/в.
СН II а ст. обосновано применение тиазидных препаратов (гипотиазид в дозе 1-3 мг/кг однократно или в 2 приема 3-5 дней) или нетиазидных сульфаниламидов - бринальдикс - однократно в дозе 10 мг утром натощак 2-3 дня. Эти препараты можно комбинировать с калийсберегающим диуретиком триамтерен (дайтек) 25 - 50 мг 1 раз в сутки) - 2 - 3 дня. Имеется комбинированный препарат триампур, содержащий в 1 табл. 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена. назначают его утром натощак 2-4 табл. 3 дня.
В случаях неэффективности этих препаратов пользуются "петлевыми диуретиками" - фуросемид 2-3 мг/кг, лазикс 2-3 мг/кг в/в (в ампуле 2 мл содержится 20 мг) в течение 3-5 дней,урегит (этакриновая кислота) 1,5-3 мг/кг/сутки в течение 1 - 2 дней (суточная доза дается однократно), буметанид по 0,5 - 1 мг/сутки, торасемид 5-10 мг/сутки, пиретанид 3 мг/сутки.
СН II б и III ст. - эффективны комбинации лазикса и калийсберегающих диуретиков типаантагонистов альдостерона - альдактон, верошпирон назначаются в дозе 100 - 200 мг/сутки в 2приема в первой половине дня длительно 2-3 недели(начало действия на 3 - 4 день), альдодиенкалия в той же дозе внутривенно. -
Терапия тиазидовыми и петлевыми диуретиками может сопровождаться гипокалиемией и алкалозом (необходим контроль за ионограммой и КЩС). Этого осложнения можно избежать, назначая одновременно с названными препаратами соли калия. Уменьшение степени алкалоза может быть достигнуто назначением препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы - фонурит, диакарб, диамокс 0,1 - 0,25 мг/сутки в течение 3-х дней.
После исчезновения клинических симптомов отечного синдрома может проводиться поддерживающая терапия мочегонными препаратами индивидуально (1 или 2 раза в неделю однократный прием диуретических препаратов) в зависимости от величины суточного диуреза.
иАПФ.
Каптоприл (капотен) 0,2 - 2 мг/кг, энап (энам, эналаприл) в дозе 2,5 – 5 мг/сутки, лизиноприл 2.5 - 5 мг/сутки, цилазаприл 0,02 - 0,04 мг/кг/сутки.
Лечение этими препаратами должно проводится даже при отсутствии выраженного клинического эффекта, т.к. доказано, что они снижают риск летальных исходов.
Побочные эффекты иАПФ: гипотония, головокружение, кашель, ринорея; у больных с нарушением функции почек или при сочетании с калийсберегающими диуретиками возможна глперкалиемия.
Отмена ингибиторов иАПФ должна проводиться постепенно, со снижением дозы.
Препараты не назначаются больным с аортальным, митральным стенозом, констриктивным перикардитом, гипертрофической кардиомиопатией.
β-адреноблокаторы.
Положительные эффекты β-адреноблокаторов при СН заключаются в:
1) урежении ритма;
-
уменьшении ишемии (гипоксии миокарда);
-
уменьшении гипертрофии миокарда;
-
уменьшении гибели кардиомиоцитов;
-
сокращении размеров левого желудочка;
-
улучшении диастолического расслабления;
-
восстановлении чувствительности β-рецепторов и ответа на внешние стимулы;
-
уменьшении электрической нестабильности миокарда.
Показанием для назначения β-блокаторов является высокая активность симпатадреналовой системы, диастолическая форма СН, толерантность к лечению гликозидами, иАПФ и диуретиками.
β-блокаторы противопоказаны при: выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II - III степени, синдроме слабости синусового узла, выраженной артериальной гипотонии, кардиогенном шоке, хронических обструктивных заболеваниях легких.
Пропраналол (обзидан, анаприлин) 0,5 - 2 мг/кг/сутки, соталол в дозе 5-20 мг/сутки, карведилол 0,5 - 1 мг/сутки.
Терапию β-блокаторами начинают с минимальных доз, увеличивая их каждые 2-3 недели до оптимальной. Используются β-блокаторы, как правило, в дополнение к традиционной терапии.
При лечении β-блокаторами важно контролировать АД, ЧСС на пике действия (через 1 - 2 часа). Систолическое АД должно быть не ниже 85 мм.рт.ст., число сердечных сокращений не < 55 в минуту.
Глюкокортикоиды, назначенные в небольших дозах (1,5 - 0,8 мг/кг) коротким (до 1 мес) курсом оказывают благоприятное влияние на энергетический обмен в сердечной мышце, обладают положительным инотропным эффектом, особенно при миокардитах и ревматизме, как причине возникновения СН.
Подключение глюкокортикоидов может устранить рефрактерность к сердечным гликозидам.