II. Внутривенное высокодозное введение иммуноглобулина гамма.

Действие:

• блокада Fc-рецепторов ретикулоэндотелиальной системы;

• снижает синтез аутоантител;

• защищает тромбоциты и/или мегакариоциты от АТ;

• снижает клиренс вирусных инфекций путем инфузии специфических АТ.

Показания при острой ИТП:

• а) детям с неонатальной симптоматической пурпурой и до 2-х лет, у которых отмечается резистентность к стероидной терапии;

• б) как альтернатива ГКС терапии.

• Дозы:

• а) острая ИТП:

• общая доза 2 г/кг в день в следующих режимах:

• 0,4 г/кг в день – 5 дней или 1 г/кг в день 2 дня;

• детям до 2-х лет рекомендуется лучше проводить терапию по 0,4 г/кг в день в связи с лучшей переносимостью.

• б) хроническая ИТП:

• 1 г/кг в день 2 дня или 0,4 г/кг в день в зависимости от ответа (минимальный уровень тромбоцитов более 30 000/мм3);

• применение ГКС – альтернативное лечение.

Ответ:

• 80% острой ИТП отвечает изначально.

Токсические эффекты:

• а) анафилактическая реакция связана с введением IgA, который в незначительном количестве присутствует;

• б) головная боль возникает у 20% больных (в тяжелых случаях дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг в/в);

• в) температурная реакция у 1-3% больных (профилактика – ацетаминофен в дозе 10-15 мг/кг каждые 4 часа);

• г) ВИЧ, инфицирование посттрансфузионными гепатитами;

• д) Кумбс-позитивная гемолитическая анемия.

III. Комбинированная терапия гкс и в/в иммуноглобулином:

• показана пациентам с уровнем тромбоцитов менее 30.000/мм3 с кровоточивостью из слизистых;

• экстенсивными петехиями;

• пурпурой и экхимозами на коже;

• с симптомами или признаками внутричерепного кровоизлияния или внутреннего кровотечения.

Высокодозная терапия солу-медролом может быть использована в экстренных случаях: 500 мг/м2.

IV. Анти-резус д иммуноглобулин:

• действие: блокада Fc-рецепторов; повышает уровень тромбоцитов через 48 часов; хорошо отвечают пациенты без спленэктомии.

• доза: 40-50 мкг/кг в/в 3-5 минут, повторять через каждые 3-8 недель до повышения уровня тромбоцитов > 30.000/мм3.

побочные эффекты:

• температура;

• озноб;

• головная боль;

• снижение гемоглобина и гематокрита, что связано с гемолизом.

• эффективна у детей с хронической формой ИТП.

V. Трансфузии тромбоцитов:

• показаны при признаках кровоизлияния в мозг;

• основное их действие – улучшение гемостатических эффектов.

VI. Спленэктомия:

Показана при:

• а) сверхтяжелой острой форме ИТП не отвечающей на медикаментозную терапию;

• б) при хронической форме с симптомами кровоточивости или перстистирущем снижении тромбоцитов ниже 30.000/мм3 и не ответе на медикаментозную терапию в течение нескольких лет.

Подготовка к спленэктомии:

• а) ГКС в полной дозе за день до операции, в день операции и несколько дней после операции;

• б) при активном кровотечении до операции показано введение тромбоцитов и солу-медрол 500 мг/м2 в/в.

Прогноз: 50 % больных имеют длительную ремиссию.

VII. Иммуносупрессивная терапия:

• азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфамид, винкристин.

VIII. Даназол:

• 300-400 мг/м2 в день 2-3 месяца.

IX. Плазмаферез.

X. Интрон.

XI. Циклоспорин.

Лечение больных с кровоизлиянием в мозг: трансфузия тромбоцитов; солумедрол 500 мг/м2 в/в в 3 эквивалентные дозы; в/в иммуноглобулин 2 г/кг и немедленная спленэктомия.

Прогноз: благоприятный: 70-80% повышают тромбоциты в пределах 6 месяцев и 50% из них через 1 месяц.

71. Геморрагический васкулит. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты. Осложнения, Прогноз

Геморрагический васкулит – распространенное в детском возрасте заболевание, в основе которого лежит множественный системный микротромбоваскулит иммунокомплексного генеза: поражаются сосуды кожи, суставов, брыжейки, слизистой оболочки кишечника, почек.

Частота – от 2,3 до 2,6 на 10.000 детского населения.

Этиология. Патогенез.ГВ относится к классическим иммунокомплексным заболеваниям – в его основе лежит 3-ий тип иммунопатологических реакций. Образуются низкомолекулярные ЦИК, которые не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент по альтернативному пути, дезорганизуют сосудистую стенку, ведут к развитию микротромбоваскулита.

Провоцирующие факторы:

• вирусные;

• бактериальные инфекции;

• ожоги;

• прививки.

• 80% ИК маркируются как IgA;

• 20% IgG (ГВ протекает более тяжело, имеет худший прогноз из-за более тяжелого поражения почек).

Изменения в гемостазе:

1. Активация тромбоцитов, повышение их агрегационной функции.

2. Выраженная гиперкоагуляция, в тяжелых случаях снижение АТ III, что приводит к вторичному тромбофилитическому состоянию, гепаринорезистентности, повышению в крови белков острой фазы.

3. Тромбинемия, которая подтверждается этаноловым, протаминсульфатным тестом, ортофенантролиновым.

4. Повышение уровня фактора Виллебранда, отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов.

5. Депрессия фибринолиза.

6. Кишечное кровотечение, гематурия являются следствием некротических изменений, дезорганизации сосудистой стенки.

Клиника:

1. Кожный;

2. Суставной;

3. Абдоминальный;

4. Почечный синдромы.

• Кожный: проявляется множественной симметрично расположенной папулезно-геморрагической сыпью на передней поверхности голеней, вокруг голеностопных и коленных суставов. Не исчезает при надавливании, оставляет пигментные пятна.

• Суставной: второй по частоте; летучие боли разной интенсивности в крупных суставах; чаще поражаются голеностопные суставы, коленные и локтевые, редко – суставы кисти и позвоночника; может возникать припухлость, сглаженность. Купируется за 3-6 дней.

• Абдоминальный: 50-70% детей; сильные, схваткообразные локализованные боли в животе; тошнота, рвота, кишечное кровотечение, обусловленное тромбозами микрососудов и некротическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Может проявляться диспепсическим синдромом: тошнотой, рвотой, задержкой стула.

• Почечный синдром – встречается у 1/4-1/2 больных. ХПН составляет 20-30%. По клиническим проявлениям выделяют: гематурический, нефротический, смешанный и быстропрогрессирующий варианты нефрита. Наиболее чаще встречается гематурическая форма, которая характеризуется макро- и микрогематурией без нарушения функции почек. Чаще появляется на 2-3 неделе с момента начала заболевания. Другие варианты нефрита проявляются протеинурией, цилиндрурией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией. Повышение артериального давления встречается крайне редко.

Осложнения, Прогноз.

Считают, что 60% больных ГВ выздоравливают в течение месяца, а 95% — в течение года. Хронический нефрит развивается у 1-2% больных ГВ. Леталь­ность при ГВ около 3% и даже менее за счет форм с висцеральными осложне­ниями и случаев хронического нефрита.