24. Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них.

К осложненным пневмониям относятся:

1. Деструктивные пневмонии.

2. Осложненные пневмонии у детей раннего возраста: с обструктивным синдромом, кардиореспираторными и циркуляторными нарушениями, интерстициальный синдром.

3. Нейротоксикоз.

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия) - состояние, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики.

Воздействие тропных к гипоталамической области вирусов вызывает гиперсимпатикотонию, поддерживает централизацию кровообращения, типичную для шока. Процесс протекает в 3 стадии:

1 стадия - преимущественно интракапиллярные расстройства (спазм периферических сосудов и нарушение реологии крови);

2 стадия - преимущественно экстракапиллярные нарушения (повышенная проницаемость сосудистой стенки), интерстициальный отек, рассеянное или ДВС крови);

3 стадия - преимущественное повреждение клеточных мембран из-за энергодефицита и нарушения мембранного транспорта, отек и гибель клеток.

В генезе ДП важную роль играют вирусно-микробные ассоциации, вирусными компонентами которых наиболее часто являются вирусы гриппа и парагриппа, а микробными - стафилококк и пневмококк.

Патогенез ДП. Предрасполагающие факторы:

• нерациональная антибиотикотерапия;

• респираторный дисбактериоз;

• профилактическая вакцинация

• отягощенный преморбидный фон;

• нарушения бронхиальной проходимости;

• расстройства гемокоагуляции и микроциркуляции;

• аутоиммунные процессы;

• мембранодеструктивные процессы.

Основные факторы:

ОРВИ иммунодепрессия, микробная колонизация нижних дыхательных путей, вирусный токсикозвирусно-бактериальная пневмониявоздействие факторов патогенности бактерийтоксикозиммунодепрессия.

Вирусно-бактериальная Септический

деструкция легких  ДН  шок

Классификация ДП у детей.

Генез заболевания:

• первичные (бронхолегочные);

• вторичные (метастатические).

Вид возбудителя:

• грамположительные;

• грамотрицательные;

• вызванные ассоциациями микроорганизмов.

Клинико-рентгенологические признаки:

• легочные формы: а) инфильтративно-деструктивные

б) очагово-деструктивные

• абсцедирующие

• “сухие буллы”

• легочно-плевральные формы с наличием: а) фибриноторакса

б) пиоторакса (тотальный, осумкованный)

в) пиопневмоторакса

г) пневмоторакса

Течение заболевания:

• молниеносное (токсико-инфекционный шок);

• острое;

• волнообразное.

Распространенность процесса:

• локализованные;

• генерализованные (сепсис)

Принципы лечения нейротоксикоза:

1. Нормализация расстройств периферического кровообращения:

• ликвидация централизации кровообращения;

• снижение биоэлектрической активности головного мозга.

2. Проведение дезинтоксикационной терапии:

• для сорбирования токсинов;

• для коррекции КОС и водно-электролитного обмена;

• для обеспечения повышенного энергообмена адекватным количеством воды;

• для улучшения реологии крови.

3. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Профилактика и лечение ДВС.

5. Симптоматическая терапия.

I степень - сосудорасширяющие в сочетании с нейролептиками (папаверин с дибазолом + пипольфен или эуфиллин с витамином РР + пипольфен).

II степень - нейровегетативная блокада (дропиридол или аминазин в сочетании с пипольфеном и новокаином), для ликвидации судорог седуксен, ГОМК. При сохраняющейся гипертермии - парацетамол. При отсутствии эффекта ограничение объема инфузионной терапии, назначение диуретиков, кортикостероидов, антипротеазных препаратов, мероприятия по улучшению реологии крови.

III степень - допамин (10 мкг/кг/мин) или норадреналин (3-5 мг/кг) на 10% р-ре глюкозы. Коррекция ДВС синдрома.

Инфузионная терапия проводится в 3-х режимах в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, признаков эксикоза:

• режим дегидратации (объем жидкости на час равен объему мочи, выделенной за предыдущий час);

• нормогидратации (объем жидкости на час равен диурезу за предыдущий час +ЖТПП);

• режим дегидратации (объем жидкости за час равен диурезу за предыдущий час +ЖТПП).

По составу инфузионная терапия включает реополиглюкин и гемодез (по 10 мл/кг), а всю оставшуюся часть назначают в виде 10% раствора глюкозы.

Коррекция ДВС синдрома.

I стадия:

• гепарин в начальной дозе 50 ЕД/г под контролем коагулограммы;

• ингибиторы протеолиза (гордокс до 10000 ЕД/кг в сутки);

• реополиглюкин или трентал (1 мл/год);

• свежезамороженная плазма.

II стадия:

• гепарин 50 ЕД/кг в сутки (под контролем коагулограммы);

• ингибиторы протеолиза;

• антигемофильная или свежезамороженная плазма;

• дицинон 0,3-1 мл 4-6 раз в сутки, внутривенно;

• при снижении тромбоцитов переливание тромбоцитарной массы 50-100 мг.

III стадия нельзя свежицитратную кровь. Нужно:

• отмытые эритроциты 10-15 мл/кг;

• контрикал, гордокс;

• викасол;

• антигемофильная плазма 10-15 мл/кг;

• тромбоцитарная масса 5-10 мл/кг

Принципы лечения ДП.

1. Наблюдение хирурга и педиатра.

2. Обеспечение дренажа внутрилегочных очагов:

• ультразвуковые ингаляции муколитиков, ферментов;

• бронхоскопически;

• гресторанальные санирующие пункции.

3. Антибиотикотерапия:

• ампиокс, цефалоспорины, линкомицин, фузидин - при стафилококковой ДП;

• аминогликозиды - при грамотрицательной флоре;

• полимиксин, аминогликозиды, цефалоспорины III-го поколения, фуразолидон - при синегнойной инфекции.

4. Иммунозаместительная терапия:

• антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма (5-10 мл/кг), инфузии №3;

• при невыясненной этиологии - нативная замороженная плазма;

• очищенный донорский Ig для внутривенного введения (1-2 мл/кг (курс 3-4 инфузии с интервалом 1-2 дня) 30 мг/кг 3 раза в день).

5. Стабилизаторы мембран (витамин Е, димефосфон, эссенциале);

6. Профилактика и лечение ДВС.