20. Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика.

ОБ с обструктивным синдромом характеризуется более тяжёлым течением с выраженной ДН.

Предрасполагающие факторыИз основных анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста, способствующих развитию у них обструктивного бронхита следует отметить: относительную узость воздухоносных путей, богатую васкуляризацию подслизистого слоя бронхов, неспособность в течение 3-4 месяцев окретировать иммуноглобулин А, обеспечивающий противовирусную защиту у слизистой бронхов, физиологический гиперальдостеронизм, наличие у детей раннего возраста трансплацентарных антител к РС- и парагриппозной инфекции, что обуславливает соответствующую тканевую реакцию, приводящую к бронхиальной обструкции.

Патогенез.

Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как их сужение или окклюзию. Её причины:

• скопление материала в просвете

• утолщение стенки

• сокращение бронхиальных мышц

• уменьшение силы ретракции лёгкого

• разрушение дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани

• и (или) компрессия ДП.

У ДЕТЕЙ, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиальной мускулатуры типичен для астматического бронхита, являющегося эквивалентов БА.

Особенности клинических и рентгенологических проявлений.

Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым на расстоянии от больного (дистанционно). Причина свистящего выдоха – турбулентные движения воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляциями по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебаниями скорости потока воздухапри этих условиях на выдохе.

Основные диагностические критерии обструктивного бронхита: чаще возникает у детей второго и третьего года жизни, развивается на 2-3-й день ОРВИ, одышка до 50 в минуту, вздутая грудная клетка, на фоне удлиненного выдоха - масса сухих, свистящих хрипов (у 50% больных выслушиваются средне- крупно- и единичные мелкопузырчатые хрипы), сухой нечастый кашель, слабовыраженный симптом интоксикации. Рентгенологически определяются признаки вздутия легких. Картина крови соответствует таковой при неосложненной ОРВИ

Отличия:

ООБ	БА
уровень цАМФ в крови и соотношение цАМФ/цГМФ повышены	понижены
уровень IgE повышен лишь у 5% детей	повышен у большинства детей
причина затрудения выдоха неаллергическая, а обусловлена: – как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, – так и биологическими особенностями возбудителя	аллергическая причина

Пр.: РС-вирус может вызвать у детей одного и того же возраста как ОБ без обструкции, таки и бронхиолит. Причина этого пока не ясна.

ДД с бронхиальной астмой, для которой характерно:

• аллергические болезни в семье

• данные анамнеза, указывающие на аллергический диатез у самого ребёнка

• связь приступа ухудшения дыхания с инфекционным фактором

• нормальная температура тела

• положительный клинический тест на введение адреналина, эуфиллина

Неотложная терапия.

При лечении обструктивных бронхитов в числе неотложных мероприятий оправдано пробное применение -миметиков (орально или в виде ингаляций с помощью спейсера), при значительном ухудшении состояния - оксигенотерапия.

Рекомендовано назначение седативных средств при выраженном беспокойстве.

Применяют сальбутамол внутрь 0,225 мг/кг или в ингаляциях с использованием спейсера или аэрозольного ингалятора, тербуталин подкожно 0,005-0,01 мг/кг каждые 3-6 часов или внутривенно 0,05-0,075 мкг/кг/мин; теофиллин (эуфиллин) в возрасте 1 мес. - 6 мг/кг/сут; атровента ингаляции с помощью спейсера или аэрозольного ингалятора, кортикостероиды кратковременно в больших дозах (преднизолон - 5-10 мг/кг/сут), секретолитики.

Лечение. При легком течении заболевания проводиться на дому, тяжелом - в стациионаре. Оно включает:

• организацию ухода, питания;

• этиотропную терапию (интерферон, реаферон, рибавирин, ДНК-аза, противогриппозный иммуноглобулин);

• отхаркивающие средства (раствор КJ, мукалтин, пертуссин, грудной элексир, ацетилцистеин);

• витамины (С, В1, В2, А, Е, В6).

При обструктивном бронхите без выраженных дыхательных нарушений спазмолитики не применяют. При значительных дыхательных расстройствах назначают эуфиллин 4 мг/кг внутримышечно. При уменьшении одышки через 1 час эуфиллин продолжают давать в суточной дозе 10-12 мг/кг. При неэффективности эуфиллина - адреномиметики. При получении эффекта - повторное введение не требуется, при отсутствии - вводят преднизолон. Применение адреномиметиков короткого действия в аэрозолях показано при наличии технических возможностей.

Антибиотикотерапия.(показана детям первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном, при подозрении на бактериальную инфекцию.

Антигистаминные препараты (лишь детям с явными аллергическими проявлениями).

Кортикостероиды (в раннем периоде облитерирующего бронхиолита).

Физиотерапию в условиях поликлиники не назначают.

Профилактика: закаливание, рацио­нальное питание), предупреждению контакта с инфекцией, раннее применение интерферона при первых признаках ОРВИ.