60. Интерстициальный нефрит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Профилактика,

Диагностические критерии

- ОПН (у больно­го без предшествующего поражения почек) на фоне ОРВИ, шока, гемолиза, отравлений

- ОПН обычно неолигурическая обратимая, сочетается с гипо- и/или изостенурией.

- Лимфоцитарный харак­тер лейкоцитурии,

- невыраженная эритроцитурия, гипостенурия,

- обнаруже­ние в крови и моче высокой активности трансамидиназы, β2-микроглобулина, антител к белку Тэмма—Хосфолла,

- метаболический ацидоз,

- гипокалиемия,

- гипергаммаглобулинемия,

- оксалурия или уратурия.

- посев мочи — стерилен.

- УЗИ — почки увеличены в размерах, особенно в толщину.

Дифференциальный диагноз.

Интерстициальный нефрит дифференцируют от пиелонефрита, диффуз­ных и наследственных гломерулонефритов, туберкулеза почек, опухолей по­чек, почечнокаменной болезни, дисметаболических нефропатий.

Лечение.

Подход к терапии должен быть диффе­ренцированным. В настоящее время используют внепеченочные методы очищения крови — гемосорбцию и плазмаферез. При этом достигают детоксикации, улучшение рео­логических свойств (текучести) крови, удаление иммунных комплексов, ан­тигенов и аутоантигенов.

При ИН инфекционной природы требуется этиотропная терапия — при бактериальных инфекциях антибиотики, вирусных — интерфероны, другие противовирусные препараты.

При лекарственных ИН требуется отмена всех назначенных медикаментов. Иногда необходима кратковременная глюкокортикоидная терапия (на 3-5 дней).

При аутоиммунном генезе ИН необходим длительный курс терапии глюкокортикоидами.

При олигурии и начинающейся почечной недостаточности возможно на­значение салуретиков, эуфиллина. При полиурии назначение диуретиков про­тивопоказано.

Целесообразны лечение лекарственными травами (сбор по Н. Г. Ковале­вой), физиотерапия (СВЧ, электрофорез с новокаином, никотиновой кисло­той на поясничную область).

Реабилитация. Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ОИН, проводят в течение года. На этот срок противопоказаны профилактические прививки, введение у-глобулина, нефротоксические препараты (особенно сульфанил­амиды, анальгин, тетрациклины). Дают медицинское освобождение от заня­тий спортом. Диета по типу печеночного стола № 5. Анализы мочи делают ежемесячно и при любом интеркуррентном заболевании. Отсутствие измене­ний в моче и нормальная функция почек через 1 год (обследование в стацио­наре) — показание к снятию с учета. При ХИН диспансерное наблюдение пе­диатра и нефролога, уролога продолжают до передачи ребенка во взрослую поликлинику. Диета и характер медикаментозного лечения определяются ха­рактером салурии.

Профилактика. Не разработана. Своевременное лечение заболеваний, могущих быть причиной ИН, избегание полипрагмазии в назначении лекарственных средств.

61. Пиелонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Осложнения. Прогноз

Пиелонефрит – микробновоспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев. В Германии термину пиелонефрит соответствует тубулоинтерстициальный нефрит, в США “Осложненная ИМВП”. “Неосложненная ИМП” подразумевает поражение нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит)..

Этиология. Чаще(80%) различные штаммы кишечной палочки (О1, О2, О4, О6, О75, К1 , К2), протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, реже - стафилококки, стрептококк. При хроническом пиелонефри те у детей в последнее десятилетие чаще стали высевать из мочи энтеробактеры, клебсиелы, эпидерм. стафилококки, грибы рода Candida, нередко (в 25% случаев) их ассоциации. В персистировании бактериальных антигенов в почках и хронизации пиелонефрита важную роль играют L-формы бактерий или протопласты, то есть бактерии, лишенные клеточной оболочки, микоплазмы, хламидии, вирусы.

Предрасполагающие факторы

• неблагоприятное течение беременности;

• наличие хронической инфекции у матери, особенно урогенитальной патологии;

• наследственная отягощенность почечной патологией;

• наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;

• профессиональные вредности, обострение хронических заболеваний и острые инфекции во время беременности;

• пол ребенка;

• воспалительные заболевания половых органов (вульвиты и вульвовагиниты у девочек, баланиты и баланопоститы у мальчиков);

• наличие аномалий мочевых путей;

• глистные инвазии (энтеробиоз);

• очаги хронической инфекции;

• Аллергия;

• Септические, кишечные заболевания;

• В(111)группа крови, HLA (В5, В7, В8, А10).

• проведение инструментальных обследований мочевых путей;

• сексуальная активность у подростков;

Патогенез.Пути проникновения инфекции:

-восходящий путь (ретроградно из уретры, через мочевой пузырь и чашечно-лоханочную систему в почку);

-гематогенный путь (из экстраренальных очагов инфекции);

-лимфогенный путь (возможен при наличии повреждений слизистой мочевых путей).

Для развития ПЕН имеют значение состояние макроорганизма и свойства микроорганизмов.

Со стороны ребенка:

1) Снижение общей реактивности организма, его гомеостаза, в частности, иммунологической реактивности (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, завершенности фагоцитоза, дефицит общего количества Т-клеток, но при увеличении Т-супрессоров При остром пиелонефрит у 90% больных в моче выявляют бактерии, покрытые антителами, тогда как при хр. пиелонефрите – лишь у 10%)

2) Нарушения уродинамики – наличие аномалии мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящих к задержке мочи;

3)Низкая местная реактивность, связанная с понижением комплементарной и фагоцитарной активности медуллярного слоя, отличающегося гиперосмолярностью, с дефицитом секреторного IgA и гликопротеина Тэмма-Хорсфелла.

4)Предшествующее поражение интерстициальной ткани почки (вследствие метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, злоупотребления некоторыми лекарствами).

Классификация.

По форме:

1) первичный;

2) вторичный:

а)обструктивный;

б)необструктивный;

по течению: по периоду: по функции почек:

1)острый, активный; без нарушения функции почек;

период обратного развития симптомов; с нарушением функции почек;

клинико-лабораторная ремиссия;

2) хронический:

а) рецидивирующий; активный; без нарушения функции почек;

б) латентный частичная клинико-лабораторная ремиссия; с нарушением функции почек;

полная клинико-лабораторная ремиссия; ХПН.

Клиническая симптоматика пиелонефрита полиморфна и зависит от возраста ребенка, наличия аномалий развития МВП, вида метаболических нарушений, этиологии и течения заболевания.

У новорожденных и грудных детей отмечается анорексия, срыгивания, рвота, расстройства стула, интоксикация, лихорадка, беспокойство при мочеиспускании, дизурические расстройства (слабая струя, уменьшение частоты мочеиспусканий). У детей старшего возраста отмечается болевой синдром, дизурические расстройства, симптомы интоксикации выражены меньше.

При урогенном пути распространения инфекции на первый план выступает дизурия, при гематогенном и лимфогенном - интоксикация.

Осложнения. Прогноз.Апостематозный нефрит (множество абсцессов в почках), протекающий у детей как острейшее септического характера заболевание с высокой, чаще гектической, температурой тела, выраженной интоксикацией и тяжелым об­щим состоянием (рвота, тошнота, сухость кожных покровов, судороги, обез­воживание). Диагноз ставят при УЗИ почек.

На экскреторной урограмме карбункул почки проявляется сдавлением ча­шечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек, подобно опухоли почки.

При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) ведущим симп­томом тоже является боль в поясничной области; в дальнейшем появляются лейкоциты в моче. Может быть также высокая лихорадка, иногда гектическо-го типа. Обнаруживают положительный симптом Гольдфлама—Пастернац-кого. Ребенок иногда принимает вынужденное положение с согнутой в тазо­бедренном суставе ногой без ограничения подвижности в этом суставе. Это положение вызывается контрактурой поясничной мышцы в результате раз­дражения ее воспалительным процессом. Если ребенка поставить на ноги и смотреть на его спину, то можно заметить искривление позвоночника из-за щажения больной области. Диагноз ставят при УЗИ почек. При рентгеноско­пии на пораженной стороне может быть видно ограничение подвижности края легкого и отсутствие смещения почки при дыхании. В дальнейшем может по­явиться припухлость в поясничной области, чего не бывает при пиелонефри­те. Некроз почечных сосочков, проявляющийся кровотечением — макрогема­турией (иногда с отхождением секвестров почечной ткани), может быть следствием поражения артерий синуса почки (артериальный педункулит).

Указанные осложнения ОПЕН у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых.

Осложнениями ХПЕН могут быть, помимо указанных выше состояний, МКБ, нефрогенная гипертензия, ХПН вследствие вторично-сморщенной почки.Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и или лабораторные признаки пиелонефрита наблюдаются у ребенка более 1 года В диагнозе обязательно следует указать наличие и характер патологии верхних и нижних отделов мочевых путей, ВУР и его степень. Рецидивирующее течение хр. пиелонефрита характеризуется периодически повторяющимися обострениями с более или менее длительными бессимптомными периодами. При латентном течении отмечаются изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия) при отсутствии повышенной температуры, дизурии и других клинических симптомов. Повышение АД редко и транзиторно. Стойкая гипертония характерна для вторичного пиелонефрита (на фоне гипоплазии почек, нефроптоза) и для стадии ХПН. Клиника вторичного хр пиелонефрита имеет особенности, которые зависят от причины болезни. Для больных с нарушенным пассажем мочи при различной урологической патологии характерны боли в животе, лихорадка, ночной энурез или дневное недержание мочи, нередко отмечается повышение АД; характерна резистентность к антибактериальной терапии; течение ПН обычно рецидивирующее. При ПН, развившимся на фоне тубулопатий и нарушения обмена веществ, помимо лейкоцитурии и бактериурии, наблюдабтся выраженные нарушения канальцевых функций (аминоацидурия, сольтеряющий синдром, гипостенурия, ренальный тубулярный ацидоз). У этих больных рано появляются признаки ХПН., при наличии мочекаменной болезни отмечаются приступы почечной колики.

62. Пиелонефрит. Диагностические критерии. Лабораторные и инструментальные исследования Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика (первичная и вторичная)

Диагностические критерии:

-Болевой синдром (боли в пояснице или животе);

-Дизурические расстройства (дизурия, поллакиурия, энурез, никтурия, зуд или болезненность при мочеиспускании);

-Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком);

-Мочевой синдром бактериурия ( из средней порции мочи - свыше 10.000 микр. тел в 1 мл у детей до 1 г., более 100.000 - в старшем возрасте; при катетеризации мочевого пузыря – более 1000 ; при пункции мочевого пузыря – любое число)); нейтрофильная лейкоцитурия, протеинурия(до1%0), увеличенный суточный диурез, плотность мочи норма или снижена;

-Показатели гемограммы (лейкоцитоз незначительный, ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг); остро-фазовые белок, диспротеинемия (ув фракции альфа-2 и гамма) при ХПН –повышение мочевины и креатинина.

-Данные инструментальных обследований (УЗИ, микционная цистография, изотопная ренография, цистоскопия).

Дифференциальный диагноз.

Дифдиагностика пиелонефрита с

1).ИМВП,

2) туберкулезом почек,

3)интерстициальным нефритом,

4)гломерулонефритом.

Дифференциально-диагностические критерии острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита.

Признаки	Острый гломерулонефрит	Пиелонефрит
Начало заболевания	На 2-3-й неделе после ангины, скарлати­ны, катара верхних дыхательных путей	На фоне острых бактериальных и вирусных инфекций
Дизурические расстройства	Не характерны	Характерны
Воли в пояснице	Встречаются у 25-30% больных	Наблюдаются у большинства детей школьного возраста
Температура тела	Как правило, нормальная или субфебрильная	Как правило, фебрильная или субфебрильная
Мочевой синдром	Гематурия и цилиндрурия (иногда лейкоцитурия в 2-3 первых дня) Олигурия Относительная плотность мочи нор­мальная или повышена	Лейкоцитурия. Нормальный или повы­шенный диурез. Монотонная, снижен­ная относительная плотность мочи в разных ее порциях
Посев мочи	Всегда стерильный	В 85% случаев имеется положительный высев
Остаточный азот крови, мочевина	Повышены	Норма
Отеки	Характерны	Отсутствуют
Гипертензия	Имеется у большинства больных	Не характерна
Основные показатели функ­ции почек:
— фильтрация	Снижена	Нормальная
—реабсорбция	Нормальная	Чаще нормальная, но может быть снижена
— секреция	Чаще нормальная	Чаще снижена
Морфологические измене­ния почек	Типично поражение капилляров клу­бочков, пролиферация клеток капсулы клубочка (боуменовой)	Преимущественное поражение интерстициальной ткани почек

Лечение.

Форма ПН	Лечение	Сроки лечения	Исход
Острый пиелонефрит	Диета № 5, а при наличии экстраренальных проявлений – стол № 7 по Певзнеру Режим постельный 3-5 дн., затем палатный 3-5 дн. (при наличии экстраренальных проявлений). В последующем (при ликвидации экстраренальных симптомов и значительном улучшении состава мочевого осадка) общий режим Соблюдение режима частых мочеиспусканий (для детей старшего возраста) При тяжелой и среднетяжелой формах пиелонефрита проводится эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия с парентеральным введением препаратов в/в или в/м: 1 группа – полусинтетические пенициллины: амоксициллин, ампициллин, оксациллин в дозе 50-75 мг/кг - 7-10 дн. При отсутствие клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии коррекция ее со сменой антибиотика, с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата 2 группа – цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим в дозе 50-100 мг/кг/сут. в 2 приема - 7-8 дн., в/м При стихании активности процесса – пероральный путь введения указанных антибиотиков или же мочевых антисептиков: нитрофурановые препараты (нитрофурантоин 5-7 мг/кг/сут. в 3 приема 2-3 нед.) Препараты налидиксовой кислоты (налидиксовая кислота 50-60 мг/кг/сут. в 4 приема - 2-3 нед.) Производные оксихинолона (нитроксолин в дозе 8-10 мг/кг на 4 приема - 2-3 нед.) Производные сульфаниламида (ко-тримоксазол – 5 мг/кг/сут. по триметоприму с кратностью приема 2 раза - 7-8 дн.) При легкой форме течения – оральный путь введения вышеуказанных групп антибиотиков Комбинированная антибактериальная терапия (при экстраренальных признаках и высокой параклинической активности) – антибиотики в сочетании с уросептиками в возрастных дозах, указанных выше Общая продолжительность непрерывной антибактериальной терапии - 6-8 нед. со сменой препарата каждые 7-10-14 дн.; при быстрой ликвидации клинических и лабораторных признаков активности – 4-6 нед. При завершении непрерывной терапии в течение 2-3 мес. продолжают поддерживающую терапию уросептиками ежемесячно по 10 дн. или заменяют ежедневным приемом Ѕ суточной дозы фуразолидона на ночь Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженном синдроме эндогенной интоксикации: в/в капельно 10% р-р глюкозы 10 мл/кг с инсулином, поливидон 10 мл/кг – количество инфузий № 2-3 Антиспастическая терапия - при болевом синдроме: папаверин, дротаверин в дозах 1 мг/кг/сут. длительностью 3-5 дн. Антиоксидантная терапия проводится через 3-5 дн. после начала антибактериальной терапии в течение 3-4 нед.: витамин Е из расчета 1-2 мг/кг/сут.; витамин А из расчета 1 капля на год жизни 3,44% р-ра 1 р/дн. в течение 2 нед.; кислота аскорбиновая 0,1-0,15 г/сут. Средства, улучшающие почечный кровоток: аминофиллин 2-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема 7-10 дн.; антиагреганты: ксантинола никотинат, пентоксифиллин в дозе 5-10 мг/кг/сут. в 2-3 приема Бактерийные препараты: бактисубтил 1 капсула 3 р/дн. - 30 дн. Антиаллергические средства: дифенгидрамин (до 1 года - по 0,002-0,005 г; от 2 до 5 лет – 0,005-0,015 г; от 6 до 12 лет по 0,015-0,03 г на прием 2-3 р/дн.) 2-3 курса по 5-7 дн. каждый ФТ: СВЧ 5-7 процедур на проекцию почек (в активную стадию); ЭВТ 5-7 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений); ультразвук 8-10 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений) В клинико-лабораторную ремиссию – тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита на область почек) курсом 8-12 процедур; электрофорез 1% р-ра фурадонина 8-10 процедур Фитотерапия назначается при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика Целесообразно каждые 10-14 дн. менять лекарственные травы По показаниям: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 2-3 мг/кг/сут. в 3-4 приема, ибупрофен 10 мг/кг/сут. в 2-3 приема курсом 7-10 дн.) ЛФК Если в течение 3-х дней эффекта от проводимого лечения нет, необходимо транспортировать больного в ОБ для проведения адекватного обследования и лечения	30 дн.	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Лечение в период обострения проводится аналогично острому пиелонефриту, курсы непрерывной антибактериальной терапии 2,5-3 мес., затем прерывистый курс (см. выше) продолжается при ПМР I ст. - до 6 мес., ПМР II – V ст. – до 12 мес. Для профилактики дисбактериоза назначаются биопрепараты (бактисубтил по 1 капсуле 3 р/дн. за 30 мин. до еды циклами по 1 мес. и такой же продолжительности перерывы со сменой препаратов); для профилактики кандидоза - нистатин 30 000 ЕД/кг/сут. в 3-4 приема - 14 дн. Метод принудительных мочеиспусканий Метод форсированного диуреза с фуросемидом 0,5-1 мг/кг/сут. через 2 дня на третий ЛФК Совместно с урологом при ПМР III, IV, V степенях решается вопрос о госпитализации в обл. б-цу для своевременной хирургической коррекции	20 дн.	Улучшение состояния
Хронический обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит (хронический), связанный с аномалией лоханочно-мочеточникового соединения, тазового сегмента мочеточника	Лечение в период обострения ведется аналогично таковому при остром пиелонефрите, курсы непрерывной антибиотикотерапии 3-3,5 мес. Прерывистый курс уросептиков на 6-12 мес. Использование аминогликозидов не показано. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов корректировке не подвергаются. При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов могут быть уменьшены на 25-75% При выявлении артериальной гипертензии (каптоприл 1 мг/кг/сут. внутрь) При нарушении азотвыделительной функции почек – леспенефрил (1 ч.л. 4 р/дн.) ЛФК Лечение проводится совместно с детским урологом, одновременно решается вопрос об оперативном лечении Катетеризация мочевого пузыря на 2-4 дня для нормализации уродинамики “Почечный дренаж” при отсутствии острой задержки мочи с назначением в утренние часы водной нагрузки в соответствии с возрастом + через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг в сочетании с препаратами калия (калия хлорид) Но при нарушении азотвыделительной функции почек лечение проводится в условиях диализного центра Оперативная коррекция при выраженной гидронефротической трансформации почки и мегауретере	20 дн.	Улучшение состояния

Дополнительные методы лечения:

• частое и полное опорожнение мочевого пузыря;

• коррекция запоров;

• личная гигиена;

• при наличии дизурических расстройств - спазмолитики;

фитотерапия (настои и отвары растений, обладающих бактерицидным и диуретическим эффектом: толокнянка, брусника, солодка, василек полевой, зверобой, ромашка, крапива, шалфей, тысячелистник и др.). Назначаются не ранее 3-4-го дня от начала медикаментозной антибактериальной терапии. Избегать многокомпонентных сборов.

Реабилитация в поликлинике.

Педиатр: в первые 3 месяца, после активных проявлений - 1 раз в месяц; через 3-12 месяцев - 1 раз в 3 месяца; затем 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог, стоматолог - 2 раза в год. Нефролог - 1 раз в год. Гинеколог, уролог - по показаниям.

Общее состояние, наличие отеков, АД, мочевые симптомы (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия). Состояние выделительной функции почек. Очаги хронических инфекций.

Анализ мочи: общий и по Нечипоренко - в первые 3 месяца 1 раз в месяц, через 3 месяца 1 раз в квартал, в случае ремиссии в течение года - 2 раза в год. бактериологичес-кое исследование мочи - в первые 3 месяца 1 раз в месяц, затем 2 раза в год; проба Зимницкого - 2 раза в год; для детей с хроническим пиелонефритом анализ мочи на БК - 1 раз в год. Анализ крови: общий - 2 раза в год ,по показаниям - чаще; биохимический (мочевина, креатинин, ионограмма, протеинограмма, СРБ) - 1 раз в год; исследование глазного дна – по показаниям; УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография; радиоизотопная ренография - по показаниям.

Диета: стол №5 в течение 6 месяцев от начала рековалесценции. Прерывистое назначение антибактериальных препаратов в течение 10 дней каждого месяца (после перенесенного острого пиелонефрита - 2-3 месяца, после обострения хронического пиелонефрита 6-8 месяцев). Во вторую декаду (10 дней) - фитотерапия. Третья декада каждого месяца остается свободной от назначения препаратов и трав. Витамины А, гр. В, С. При длительном применении антибиотиков лизоцим 2-4 мг/кг в сутки в/м 10 дней. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции. Санация хронических очагов инфекции. Ограничение физических нагрузок. Санаторно-курортное лечение. Физиолечение.

При полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3 лет ребенок, перенесший острый пиелонефрит, снимается с учета. Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются.

Первичная профилактика:

• контроль за состоянием наружных половых органов;

• лечение энтеробиоза;

• своевременное и полное опорожнение мочевого пузыря;

• коррекция запоров;

• санация очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика:

Противорецидивное лечение (3-6 мес. после острого пиелонефрита и 6-8 мес. после обострения хронического пиелонефрита) антибактериальными препаратами по 10 дней в месяц, фитопрепаратами - последующие 10 дней, 10 дней - перерыв.

При латентном течении необструктивного пиелонефрита возможно как вариант противорецидивной терапии применение фурановых или сульфаниламидных препаратов в 12-1/3 суточной дозы однократно перед сном до 6 мес. (терапевтический эффект объясняется угнетением адгезивных свойств эпителиальных клеток, что препятствует реинфицированию мочевых путей).

С целью профилактики дисбактериоза рекомендовать кисломолочные продукты, бактериальные препараты (бактисубтил, лактобактерин и др.).