4. Гипервитаминоз д. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика,

Диагностические критерии

Опорные признаки

При острой интоксикации:	При хронической интоксикации:
частая, иногда неукротимая рвота; токсикоз II—III степени; полный отказ от еды и питья; снижение массы тела; неустойчивый стул; сухость кожи, потеря ее эластичности; значительное увеличение размеров печени; гиперкальциемия; гиперкальциурия (проба Сулковича ++++); связь данных симптомов с приемом витамина D.	нечастая (1—2 раза в день или 2—3 раза в неделю) рвота; токсикоз I степени; снижение аппетита; остановка в нарастании массы тела; запор; на рентгенограмме костей — избыточное отложение извести в зонах роста трубчатых костей; уровень кальция в крови в норме или несколько повышен; гиперкальциурия; связь указанных симптомов с приемом витамина D.

Факультативные признаки:

• нарушение психоэмоционального тонуса (вялость, адинамия, возбуждение, плохой сон);

• изменения ЭКГ (расширение комплекса QRS);

• протеинурия;

• лейкоцитурия.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

1. биохимический анализ крови (содержание кальция увеличено, неорганического фосфора — снижено);

2. ОАК;

3. ОАМ (возможны лейкоцитурия, протеинурия);

4. проба Сулковича (резкоположительная).

Дополнительные методы:

1. суточная экскреция с мочой кальция, неорганического фосфора (увеличена);

2. определение содержания активных метаболитов витамина D в сыворотке крови (повышено);

3. копрограмма (может быть изменена);

4. посев кала на патогенную флору (норма);

5. ЭКГ (расширение комплекса QRS);

6. УЗИ почек и печени (чаще норма);

7. рентгенография костей (избыточное отложение извести).

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: анамнез (уточняется дли­тельность дачи витамина D, его доза); объективный осмотр ребенка и оценка полученных данных.

В поликлинике (диагностическом центре):общие анализы крови и мочи, определение в крови уровня кальция, фосфо­ра, проба Сулковича, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенография костей.

В стационаре: определение суточной экскреции с мочой кальция, неорганического фосфора, содержания активных метаболи­тов витамина D в сыворотке крови. Копрограмма, посев кала на па­тогенную флору, посев мочи (при лейкоцитурии).

Дифференциальный диагноз

Проводится с гиперпаратиреозом, для которого характерны пло­хой аппетит, запоры, гипотония, гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия. На рентгенограмме костей -деминерализация, патологические переломы, но отсутствует связь этих симптомов с приемом витамина D, отравлением различными веществами.

Формулировка диагноза

Гипервитаминоз D, II степени тяжести, период разгара, острое те­чение.

Гипервитаминоз D, I степени тяжести, хроническое течение.

Критерии тяжести состояния:

• степень выраженности токсикоза (синдром рвоты, судороги);

• нарушение функций внутренних органов почек, сердца, печени).

Осложнения: пиелонефрит, нефрокальциноз, уролитиаз; атеро­склероз, кардиосклероз, АГ, стеноз аорты.

Лечебная тактика

Амбулаторно-поликлинический этап:

• при подозрении на гипервитаминоз D немедленно прекратить дачу витамина D и препаратов кальция;

• исключить из рациона творог, цельное коровье молоко;

• обильное питье чая, 5 % раствора глюкозы;

• витамин А 2 капли 2 раза в день (5000—10 000 ME);

• витамин Е 5—10 мг/сут;

• витамины группы В — 5 мг 2 раза в день;

• холестирамин — 0,5 г/кг 3 раза в день;

• ксидифон — 10—15 мг/кг 2 раза в день.

P.S. ХОЛЕСТИРАМИН является анионообменной смолой, образующей при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы c желчными кислотами,что приводит к усилению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Препарат уменьшает содержание в крови b -липопротеинов и триглицеридов.

Критерии излеченности: прекращение рвоты; восстановление ап­петита и массы тела; исчезновение симптомов интоксикации и токси­коза.

Показания к госпитализации: острая форма гипервитаминоза D; токсикоз II—III степени; неясность диагноза; неэффективность про­водимой дома терапии.

Госпитальный этап: см. лечение на догоспитальном этапе +

• дезинтоксикационная терапия (глюкоза, альбумин);

• преднизолон;

• кокарбоксилаза (кофермент, образующийся из тиамина в процессе его превращения в организме);

• аскорбиновая кислота;

• при наличии признаков пиелонефрита — фурагин, антибиотики;

• трилон В — 50 мг/кг внутривенно в 10% растворе глюкозы;

• тиреокальцитонин — 75—150 ЕД внутримышечно до снижения уровня кальция в крови.

Реабилитация после выписки из стационара:

• наблюдение в течение 2—3 лет;

• проба Сулковича (1 раз в 3 мес на 1-м году, в последующем — 2 раза в год);

• определение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови 1—2 раза в год;

• анализ мочи (при отсутствии пиелонефрита 2 раза в год);

• ЭКГ — 2 раза в год.

Профилактика гипервитаминоза сводится к контролю за дачей витамина Д с учетом вскармливания (не реже 1 раза в 2-4 нед. необходимо проводить пробу Сулковича).