Ответы к государственному экзамену по дисциплине "педиатрия" дня студентов лечебного факультета

1. Рахит. Предраспаолагающие факторы.Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация,

Р– полиэтиологическое заболевание, обусловленное высокой скоростью перемоделирования и роста скелета, большой потребностью организма в солях кальция, фосфора и других нутриентов при относительной слабости и несовершенстве систем, обеспечивающих их доставку и метаболизм. Рахитом болеют дети раннего возраста.

Предрасполагающие факторы.

СО СТОРОНЫ МАТЕРИ	СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА
Возраст матери < 17 и > 35 лет. Токсикозы беременности. Экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология ЖКТ, почек). Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, Са, Р, вит. Д, В1, В2, В6). Несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия). Осложнённые роды. Неблагополучные социально-экономические условия.	Время рождения (чаще болеют дети, рождённые с июня по декабрь). Недоношенность, морфофункциональная незрелость. Большая масса при рождении (более 4 кг). «Бурная» прибавка к массе в течение первых трёх месяцев жизни. Вскармливание грудным, но «старым» молоком кормилицы. Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями. Недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный двигательный режим (тугое пеленание, отсутствие ЛФК и массажа). Перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка. Заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции. Частые ОРВИ и кишечные инфекции. Прием противосудорожных препаратов (типа фенобарбитала и др.).

Патогенез.

Ведущим звеном патогенеза является гипокальциемия, вследствие которой развивается вторичный гиперпаратиреоидизм, приводящий к остеопорозу, гипофосфатемии, гиперфосфатурии, ацидозу и нарушению функции внутренних органов.

Классификация.

Клиника. Варианты течения и степени тяжести.

Рахит I степени характеризуется:

• функциональными изменениями вегетативной нервной системы;

• податливостью и болезненностью при пальпации костей черепа, краев большого родничка;

• четками на ребрах;

• деформацией черепа.

Диагноз рахита I степени правомочен в том случае, если указан­ные симптомы удерживаются в течение 2—3 нед или прогрессируют. Наличия только нарушений вегетативной нервной системы недоста­точно дня диагностики рахита.

При II степени к указанным симптомам присоединяются:

• изменения черепа в виде бугров;

• деформация грудной клетки;

• гипотония мышц;

• слабость связочного аппарата, разболтанность суставов;

• «лягушачий» живот;

• гепатолиенальный синдром;

• гипохромная анемия.

III степень рахита характеризуется более выраженными из­менениями костной системы и внутренних органов. К вышеперечис­ленным изменениям добавляются:

• запавшая переносица, экзофтальм, нависший «олимпийский» лоб;

• килевидная грудь;

• кифоз (рахитический горб);

• деформация конечностей при вставании и ходьбе;

• в легких вдоль позвоночника ателектатические участки;

• одышка;

• тахикардия;

• тоны сердца ослаблены, систолический шум;

• на ЭКГ — удлинение интервала Q—Т и укорочение зубца Т;

• анемия Якша—Гайема (гепатолиенальный синдром, гиперлей­коцитоз и анемия).

Острое течение рахита характеризуется быстрым нарастанием симптомов с преобладанием процессов остеомоляции, подострое - медленным развитием заболевания с преобладанием симптомов гиперплазии, рецидивирующее течение- сменой периодов клинического улучшения и обострения. При этом в течении рахита выделяют кальцийпенический, фосфоропенический и рахит при незначительных отклонениях содержания фосфора и кальция в крови.

Кальципенический вариант	Фосфоропенический вариант
костными деформа­циями с преобладанием процессов остеомаляции,	костными дефор­мациями с преобладанием процессов гиперплазии остеоидной ткани,
повышенной нер­вно-мышечной возбудимостью,	выраженной гипотонией мышц, вялостью,
расстройствами вегетативной нер­вной системы,
а также со значительным снижением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке и эритроцитах крови.	а также со снижением уровня неорганического фосфора в сыворотке и эритроцитах крови.

Лечебная тактика

Догоспитальный этап

Дети, имеющие признаки рахита, при отсутствии сопутствующих заболеваний лечатся на дому.

1. Организация правильного питания по возрасту. С 3—4 нед ребенку регулярно дают овощные и фруктовые соки, в качестве прикор­ма с 4,5 мес — овощное пюре.

2. Организация режима и достаточной двигательной активности. Достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.

3. Витамины Вь В2, В6, С, А, Е в возрастной дозировке, или «Ревит», или «Гексавит» по 1 драже через день в растертом виде с молоком или кашей.

4. Витамин D2 в дозе 2000—5000 ME в сутки в течение 30—45 дней под контролем пробы Сулковича раз в неделю. После достижения по­ложительного эффекта профилактическая доза — 400—500 ME в сут­ки в течение первых 2 лет жизни. Детям из группы риска через 3 мес после окончания основного курса провести 1—2 курса в течение 3—4 нед в дозе 2000—5000 ME.

5. Оксидевит по 0,001 мг в сутки в течение 10 дней. Через 2 нед проводят еще 2 курса.

6. Кальциферол — 10 мкг в день в 2 приема в течение 3—4 нед или капьцитриол — 1 мкг в день в 2 приема в течение 3—4 нед.

7. Цитратная смесь (лимонная кислота — 35 г, цитрат натрия —25 г и вода — 250 мл) по 1 чайной ложке 3—4 раза в день в течение 2—3 нед.

8. Глицерофосфат кальция — 0,05 г в I полугодии и 0,1 г во II 3 раза в день в течение 3 нед или глюконат кальция по 0,15—0,25 г 2—3 раза в день 2 нед (детям на естественном вскармливании).

9. Аспаркам или панангин по 1/3 табл. 2—3 раза в сутки в I полу­годии и 1/2 табл. 2—3 раза в сутки во II. 1 % раствор сернокислой магнезии по 1/2 чмииой ложки 2—3 раза в сутки в I полугодии и по 1 чай­ной ложке 2—3 раза в сутки во II в течение 3 нед.

10. Оротат калия по 10—20 мг/кг/сут в 2 приема за час до кормления (3 нед).

11. АТФ 0,5 — 1 мл внутримышечно. 15—30 инъекций (особенно при фосфоропеническом варианте).

12. Для стимуляции метаболических процессов 20 % водный рас­твор карнитина хлорида — детям раннего возраста по 4—12 капель 3 раза в день 30 дней. Через месяц курс можно повторить.

13. Через 2 нед после начала медикаментозного лечения — массаж и лечебная физкультура.

14. После окончания медикаментозного лечения детям старше 6 мес назначают лечебные ванны:

а) хвойные (в 10 л воды с температурой 36°С растворяют 1 чайную ложку натурального жидкого хвойного экстракта или полоску брике­та в 1 см). Первая ванна 5 мин, затем продолжительность ее увеличи­вают до 8—10 мин. Всего 13—15 ванн, можно ежедневно. Эти ванны рекомендуются возбудимым детям;

б) солевые (в 10 л воды с температурой 35—36°С растворяют 2 столовые ложки морской или поваренной соли). Первая ванна 2—3 мин, последующие до 5 мин. Ванны проводятся через день, всего 8—10 на курс. Соленые ванны необходимо применять осторожно у детей с экссудативно-катаральным диатезом.

Критерии правильности лечения и излеченности:

улучшение клинических и рентгенологических проявлений бо­лезни, нормализация лабораторных данных (щелочной фосфатазы, кальция и фосфора сыворотки крови);

улучшение показателей физического развития детей раннего воз-та.

Показания к консультации узких специалистов: при подозрении на наследственную патологию — у генетика; при деформациях, требую­щих хирургической коррекции, — у ортопеда.

Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса лечебных мероприятий; тя­желое состояние ребенка; безуспешность лечения на дому; рахит с со­путствующими заболеваниями, требующими стационарного лечения.

Госпитальный этап

Лечение рахита в стационаре аналогично лечению в домашних ус­ловиях.

Реабилитация после выписки из стационара

Диспансеризации подлежат дети, перенесшие II и III степени тя­жести, в течение 3 лет. Дети осматриваются ежеквартально, по пока­заниям проводятся контрольные рентгенограммы костей. Проводит­ся вторичная профилактика в течение 2-го года жизни, исключая лет­ние месяцы, а на 3-м году — в зимний период.