- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
Выводы комиссии
-
Аварийная ситуация возникла при снижении самолета ниже глиссады на этапе полета между ДПРМ и БПРМ при внезапном попадании в полосу тумана. Непосредственно перед пролетом БПРМ командир корабля сделал попытку перейти в набор высоты взятием штурвала "на себя" и увеличением режима работы двигателей, однако отсутствие лимита времени не позволило предотвратить столкновение. Самолет столкнулся со столбом высотой 9 м на отметке 6 метров, разрушил бак-кессон и силовые элементы правого полукрыла. В результате обильного выброса топлива на самолете начался пожар, средний двигатель при этом выключился, появилось непарируемое кренение на правую плоскость. Несмотря на полное отклонение руля направления и элеронов влево, правый крен самолета продолжал увеличиваться, и первое касание правой плоскостью о землю произошло на удалении 420 метров от места удара о столб с креном до 40 - 45 град., затем с креном более 90 град. правой стороной фюзеляжа о землю. При ударе самолет развернулся вправо на 135 град., фюзеляж разрушился и в значительной степени обгорел.
-
Возникновению аварийной ситуации способствовало отсутствие информации АМСГ о тумане в районе БПРМ с МК - 15 град. как у диспетчера, руководившего заходом на посадку самолета Як-40 № 87738, так и у экипажа самолета, а также выключение системы СП-50 при нахождении самолета Як-40 на предпосадочной прямой.
Заключение комиссии
Причиной катастрофы являлся полет ниже установленной глиссады и попадание самолета, неожиданное для экипажа, в приземный туман в районе БПРМ.
Происшествию способствовали грубые нарушения службами метеообеспечения и управления движением самолетов НПП ГА-71 и НМО ГА-73, а также нерешительные действия командира корабля по уходу на второй круг в создавшихся условиях.
2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
В ходе расследования комиссией были вскрыты следующие недостатки в работе служб Днепропетровского и Донецкого предприятий.
-
В части метеообеспечения нарушены требования НМО ГА-73:
-
отсутствовало взаимодействие АМСГ а/п Жданов с АМС в/ч базировавшейся на аэродроме;
-
при видимости 2000 метров (с 7 час 5 мин до 7 час 50 мин) наблюдение на БПРМ с МК - 15 град. не производились;
-
непрерывные наблюдения за видимостью и опасными явлениями погоды а/п Жданов не проводились из-за закрытия места наблюдения.
-
данные о погоде ГМС (расположенной в 6 км юго-восточнее середины ВПП), отмечавшей туман с видимостью 400 метров с 6 час 40 мин до 10 час 20 мин АМСГ а/п Жданов не использовались.
-
отсутствие анализа синоптической обстановки в районе а/п Жданов у инженера-синоптика, а также информации о наличии опасных метеоявлений в районе БПРМ со стороны АМСГ не дали возможности диспетчеру службы движения выбрать благоприятный МК посадки, а также принять правильное решение на выполнение полета и захода на посадку экипажу.
-
В части УВД
При руководстве воздушным движением и.о. ЗНА по движению а/п Жданова допущены следующие нарушения НПП ГА-71:
-
радиотехнические средства посадки были выключены до посадки воздушного судна;
-
о выключении РТС экипаж самолета не оповещен;
-
о выводе из строя системы посадки СП-50 и об использовании других средств посадки экипаж не информирован.
Указанные нарушения создали условия, при которых экипаж не мог использовать систему ОСП (на удалении 10 и 5 км) и систему СП-50 до момента происшествия.
-
При выполнении захода на посадку снижении по глиссаде экипаж Як-40 №87738:
-
не доложил диспетчеру выбранную систему захода на посадку;
-
командир корабля до пролета ДПРМ не доложил о входе в глиссаду, выпуске шасси и готовности к посадке;
-
экипаж после перехода на визуальный полет не проконтролировал полет по приборам, что привело к преждевременному снижению ниже глиссады в районе БПРМ.
Зарождение аварийной ситуации началось при неудовлетворительном метеообес-печении полета, усугубилось выключением системы посадки и завершено командиром корабля, не обеспечившим выдерживание установленной глиссады.
Нарушений схемы захода не было. Правила и фразеология радиообмена в основном были выдержаны.
Документация в службе движения, ее наличие и содержание соответствовали перечню документов МГА. Однако, в связи с неукомплектованностью штата диспетчеров и выполнения диспетчером ДПП функций диспетчеров СДП, ДПСП, отсутствовала единая технология работы.
Старший диспетчер, осуществлявший управление самолетом Як-40 № 87738, по уровню и срокам подготовки, проверки практических навыков на рабочих местах, срокам прохождения медицинской комиссии отклонений от требований Положения о подготовке, допуске и квалификации специалистов службы движения ГА не имел.
Нарушений режима труда и отдыха диспетчерским составом не выявлено. Работа осуществлялась по трехсменному графику, утвержденному Украинским УГА.
-
Рабочая группа по УВД отметила следующие недостатки:
-
диспетчерский состав проходил медицинский контроль в 7 час. 30мин. - 8 час., т.е. после заступления на дежурство (с 6.00), чем нарушены требования НПП ГА-71;
-
при наличии командных пунктов СДП, ДПСП оборудованных РТС, управление полетами с них не организованно из-за отсутствия штатного расписания на указанные объекты и отсутствия, соответственно, диспетчерского состава, чем нарушены требования НПП ГА-71;
-
при заступлении на дежурство, смена службы движения не получала метеорологической консультации из-за отсутствия инженера-синоптика. Метеоконсультация проводилась через 1час. 20мин. после заступления на дежурство, чем нарушены требования НМО ГА-73;
-
старший диспетчер имел слабые знания в части времени включения и резервирования средств посадки.