Заключение комиссии

Катастрофа самолета произошла в результате преждевременного снижения на участке между ДПРМ и БПРМ и столкновения с землей из-за потери экипажем контроля за высотой и скоростью полета при заходе на посадку ночью в сложных метеоусловиях.

Преждевременное снижение и столкновение самолета с землей явилось следствием сочетания следующих факторов:

1. Нарушение взаимодействия между членами экипажа, явившееся следствием как неполного выполнения предпосадочной подготовки, не обеспечившего четкого распределения функций по контролю за полетом между членами экипажа, так и недостаточным опытом летной работы на самолете Ан-12 у второго пилота и штурмана корабля.

2. Нарушение технологии работы экипажем при полете по глиссаде:

Так, второй пилот принятую на себя функцию по выдерживанию скорости полета по глиссаде практически не выполнял и управлял режимами работы двигателей с нарушением требований РЛЭ самолета Ан-12, что привело к недопустимому снижению поступательной скорости и увеличению вертикальной скорости снижения;

Так, штурман корабля, выдавал нечеткие команды по выдерживанию курса, не проводил оценку высоты, поступательной скорости и вертикальной скорости снижения и не обеспечил своевременного информирования экипажа об опасном отклонении этих параметров от расчетных значений;

Бортмеханик работу силовой установки не контролировал и за правильным использованием режимов работы двигателей не следил.

3. Недостаточный учет сноса самолета на посадочном курсе при малом удалении от ВПП, потребовавший практически полного отвлечения внимания КВС на исправление бокового уклонения и обусловивший ослабление контроля за высотой и скоростью полета.

4. Необоснованно принятое командиром корабля решение о посадке в условиях "жесткого" метеоминимума на неподготовленную (скользкую) ВПП при посадочной массе самолета, близкой к предельной, вызванное настойчивой мотивацией на посадку в Усть-Илимске, обусловившее повышенное нервно-эмоциональное напряжение экипажа.

5. Неудовлетворительное обеспечение захода самолета на посадку службой УВД а/п Усть-Илимск:

• отсутствие контроля по посадочному локатору за полетом по глиссаде самолета, заходящего на посадку в сложных метеоусловиях ночью, не использование радиомаячной системы из-за отсутствия на рабочем месте диспетчера ПДП;

• невыполнение диспетчером "подхода" а/п Усть-Илимск указания руководителя полетов об отправке самолета Ан-12 RA-11790 на запасной аэродром

14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.

1. В нарушение эксплуатационных ограничений, установленных РЛЭ самолета Ан-12 (п. 2.2), при вылете из Южно-Сахалинска допущено превышение предельно допустимого значения массы самолета.

2. В нарушение требований РЛЭ самолета Ан-12 (карта контрольной проверки) после набора высоты 7200 м экипажем был выключен бортовой магнитофон МС-61Б.

3. В Усть-Илимском государственном авиапредприятии:

• не выполняется требование п.6.1.11 НПП ГА-85 - перед заступлением на смену руководителем полетов аэродрома не проводится инструктаж состава смены;

• инструкция по производству полетов в аэропорту Усть-Илимск, утвержденная в 1988г., устарела и не соответствует классу принимаемых самолетов;

• должностная инструкция руководителя полетов нуждается в переработке, так как не учитывает реальные возможности проведения инструктажей, разборов, а также работы на совмещенных диспетчерских пунктах.

4. Службой перевозок а/п Южно-Сахалинск при выполнении рейса на самолете Ан-12 № 11790 были оформлены пассажиры (9 взрослых и 5 детей до 12 лет), что не соответствует Инструкции по центровке и загрузке самолета Ан-12 (приложение к РЦЗ-83).

5. В АО ЕЛИИП:

• в нарушение требований п. 3.10.4 НПП ГА-85 не организован комплексный анализ полетов. Записи речевой информации для контроля за выполнением технологии работы экипажей не используются нормативы расшифровки средств сбора полетной информации на всех типах эксплуатируемых в АО ЕЛИИП воздушных судов, установления Приказом Минтранса РФ от 17.09.92г. № 79 (п.1.3), не выполняются;

• летный руководящий и инструкторский состав слабо подготовлен к проведению организационной и летно-методической работы;

• предварительная подготовка экипажей проводится формально.

6. Структура АК "Аэро-Ника" не соответствует схеме, предъявленной на получение свидетельства эксплуатанта и не обеспечивает безопасное выполнение коммерческих воздушных перевозок, в связи с чем получение свидетельства эксплуатанта 21.11.91г. приостановлено.

7. Взаимодействие между АО ЕЛИИП и АК "Аэро-Ника" при совместном использовании общего парка самолетов организовано неудовлетворительно и проводится без оформления документов, закрепляющих юридическую ответственность между сторонами.