- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
Заключение комиссии
Катастрофа самолета явилась следствием преждевременного снижения воздушного судна в процессе захода на посадку ночью при погоде ниже минимума, что привело к его столкновению с препятствиями и разрушению.
Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих факторов:
-
неудовлетворительным уровнем профессиональной подготовки экипажа для выполнения полетного задания;
-
неудовлетворительной организацией летной работы в авиакомпании;
-
принятием экипажем неправильного решения на снижение с эшелона перехода при погоде на аэродроме ниже установленного минимума;
-
непринятие экипажем своевременного решения об уходе на второй круг при отклонении параметров захода на посадку за допустимые пределы, отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами на высоте принятия решения;
-
выдачи диспетчером посадки информации экипажу по высоте и курсу не соответствующей истинному положению самолета на удалении 2 км от торца ВПП.
Решение КВС на выполнение посадки ниже установленного минимума могло быть вызвано нахождением на борту неоформленных пассажиров и груза, чему способствовало неудовлетворительное состояние режимно-охранного обеспечения в аэропорту Урай.
Рис.15.1.
15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
1. Размещение здания, где расположены пункты УВД не обеспечило обзор летного поля и визуальный контроль за траекторией полета ВС на участке от БПРМ до точки приземления. Стартовые диспетчерские пункты отсутствовали.
Использовалось не комплектное индикаторное оборудование локаторов радиолокационного комплекса. Для видеоконтроля локационного изображения использовались выносные индикаторы ВИСП-75Т, сопряжение которых с системой РСП-6М2 было выполнено представителями НПО "Россия" без соответствующих записей в формулярах и без внесения изменений в эксплуатационно-техническую документацию. Продления ресурса ВИСП-75Т выпуска 1983г. формулярах не было.
По выносному индикатору на своем рабочем месте диспетчер посадки не имел возможности пользоваться совмещенной информацией, т.к. отображение курса и глиссады были разнесены по разным экранам, отсутствовал фоторегистратор. При существующем оборудовании диспетчер должен был находиться в помещении "кунга" (ПРЛС-6М2).
Контроль за движением ВС на предпосадочной прямой (с удаления 2000м до торца ИВПП с МКпос=192) средствами РСП был ограничен из-за засветок от метеорологических образований и местников на выносных индикаторах.
Расчет минимума аэродрома Максимовка в Инструкции по производству полетов был выполнен неправильно, т.к. согласно "Методике расчета минимумов" (таблица 2.12) минимум РСП+ОСП с учетом нестандартного для ГА посадочного локатора ПРЛС-6М2 должен был быть увеличен по видимости на 200 м, т.е. не 80х1000, а 80х1200.
2. По составу и размещению метеооборудования аэродром Максимовка не соответствовал требованиям норм годности НГЭА-92 п.п.6.2.1 и п.3.8 классу аэропорта "В", т.к.:
-
регистраторы дальности видимости отсутствовали;
-
ветроизмерительные приборы были установлены на траверсе середины ВПП, а не в зонах взлета и посадки.
Наблюдения за видимостью проводились с середины ИВП навстречу курса посадки (нарушения НМО ГА-90 п.п.4.6.9, 4.6.10), отсутствовали точные ориентиры определения видимости.
Взаимодействие со службой УВД было организовано с нарушением требований НМО ГА-90 п.п.8.1.3, 10.1.6 – отсутствовал на АМСГ фактический план полетов на аэродроме, при метеоконсультации заступающей смены диспетчеров отсутствовала информация о техническом состоянии метеооборудования.
В процессе работы комиссии было выявлено несоответствие ряда пунктов документов, регламентирующих работу АМСГ, требованиям основных руководящих документов.
Так, в НМО ГА-90 п.4.2.1 указано на необязательную 30-ти минутную периодичность наблюдений за погодой в период полетов, что не соответствует требованиям НПП ГА-85 п.4.4.11.
В новой редакции НМО ГА-99 отсутствует пункт о подаче специальной сводки при сильных ливневых осадках с метеорологической видимостью менее 1000 м, что не согласуется с требованием НПП ГА-85 п.6.5.16.
3. Электропитание объектов радиотехнического оборудования полностью не соответствовало нормам годности НГЭА-92 гл.7 "Электропитание и электрооборудование", т.к. надежной системы электропитания не было, стабильное резервное питание отсутствовало.
4. 25.10.95г. проверка состояния ИВПП, РД, МС с 7 часов 50 минут до 15 часов 27 минут (до авиационного происшествия) не проводилась.
В журнале состояния летного поля не было оценки состояния искусственных покрытий МС и перрона. Не указано время заключения о годности ИВПП к приему ВС в графе "Руководитель полетов".
На искусственных покрытиях РД во многих местах было разрушено покрытие, отсутствовала боковая маркировочная полоса, на ИВПП имелись отдельные трещины не заполненные герметиком, на БПБ высоты оснований дренажных колодцев имели высоту более 20 см над уровнем грунта.
Журнал состояния летного поля не велся регулярно.
Тележка АТТ-2 для замера коэффициента сцепления была неисправна.
5. Функции службы перевозок в авиакомпании выполняла группа экспедиции. Обслуживание коммерческих рейсов выполнялось с серьезными нарушениями регламентирующих документов: не было грузовых весов для взвешивания коммерческой загрузки, груз не проверялся и не досматривался, отсутствовала нормативная документация по перевозкам.