Заключение комиссии

Катастрофа произошла в результате сочетания следующих факторов:

• отклонений от действующих правил полетов и указаний РЛЭ, допущенных экипажем самолета при построении маневра для захода на посадку по кратчайшему пути, что привело к острому дефициту времени для выполнения предпосадочных операций, уклонению самолета за допустимые пределы по курсу и глиссаде;

• запоздалой реализации КВС решения об уходе на второй круг из-за возможного снижения уровня его работоспособности вследствие утомления, нарушения взаимодействия с экипажем, а также несвоевременного указания диспетчера посадки об уходе на 2-й круг при уклонении самолета за допустимые пределы по курсу и глиссаде.

Проявление указанных факторов стало возможным вследствие:

• массового стремления экипажей к сокращению летного времени при выполнении производственных полетов, связанного с несовершенством оплаты труда летного состава, что приводит к спешке, игнорированию действующих правил, в т.ч. по необходимости ухода на 2-й круг;

• отсутствия в авиапредприятиях действующих документов, регламентирующих нормативы труда и отдыха летного состава, что не исключает случаев снижения работоспособности летных специалистов;

• недостаточно четкой регламентации подготовки и выполнения полетов специалистами командного и инспекторского состава в качестве проверяющих.

8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

Анализ действий диспетчеров УВД, проведенный группой УВД показал следующее. Управление движением Як-42 № 42351 в зоне Свердловского РЦ ЕС УВД осуществлялось в соответствии с требованиями нормативных документов гражданской авиации.

Диспетчер ДПП принял Як-42 № 42351 на управление в 23час. 46мин. 27сек. на удалении 65 км до аэродрома Кольцово, сообщил его местонахождение, маршрут, условия дальнейшего снижения до высоты 1800 м согласно схемы снижения с данного коридора на посадку с МК-82 град. На удалении 35 км экипаж доложил о занятии высоты 1800 м, что соответствовало рубежу передачи УВД диспетчеру Круга, и был передан на управление диспетчеру ДПК. Нарушений технологии работы диспетчера Подхода при управлении Як-42 № 42351 не выявлено.

В 23час.49мин.43сек. экипаж Як-42 № 42351 вышел на связь с диспетчером Круга, при этом сообщил свою текущую высоту (1800 м), выбранную командиром ВС систему захода на посадку ("по приводам") и информацию АТИС имеет, давление 740. Диспетчер Круга, опознав ВС на индикаторе диспетчерского радиолокатора, определил тенденцию уклонения в сторону города Свердловск, сообщив условия дальнейшего снижения, дал курс следования 120 град. для выхода на посадочный курс. После чего командир Як-42 № 42351 в 23час.50мин.06сек. изменил свое решение о выбранной системе захода на посадку: "извините, 351 заход по локатору", на что диспетчер ответил: "хорошо" и продолжал активный вывод ВС на посадочный курс. Предельные уклонения Як-42 № 42351 до выполнения 4-го разворота составили 5 км, что не выходило за пределы зоны маневрирования в районе аэродрома Кольцово. Передача УВД Як-42 № 42351 от диспетчера Круга диспетчеру Посадки была осуществлена в 23час.51мин.17сек. районе 4-го разворота на удалении 18-20 км, после эшелона перехода 1200 м.

При анализе работы диспетчера Круга с экипажем Як-42 № 42351 выявлено отступление от требования НПП ГА-85 и Технологии работы диспетчера Круга в части не выполнения им запроса у метеонаблюдателя и передачи экипажу уточненных метеоэлементов при подходе его к 4-му развороту.

Диспетчер ДПК допустил отступления от требований НПП ГА-85 и не выполнил Технологию работы диспетчера Круга в части запроса уточненных данных метеоэлементов при подходе ВС к 4-му развороту в СМУ. Данное нарушение не повлияло на исход полета, т.к. метеоминимум по высоте нижней границы облачности (ВНТО) 80 м. Экипажу была сообщена ВНТО 150 м 20-минутной давности, тогда как фактически ВНТО была 180 м (замер по запросу диспетчера Круга в 0час.51мин.39сек. сразу же после передачи Як-42 № 42351 диспетчеру посадки). При этом экипаж Як-42 № 42351 имел возможность прослушивания информации за 23час. 50мин.

На предпосадочной прямой, в созданной экипажем аварийной ситуации, до пролета Як-42 № 42351 ДПРМ оснований для команды об уходе на второй круг у диспетчера посадки не было. В дальнейшем диспетчер посадку экипажу Як-42 № 42351 не разрешил, однако действия диспетчера Посадки были запоздалые.

Вероятной причиной этого было, во-первых, нечеткое выполнение экипажем команд диспетчера (по данным "МСРП-64"): так при удалении 7 км заданный диспетчером курс 86 град - экипаж выдерживал 105 град, на удалении 4 км заданный курс 90 град. - экипаж выдерживал 76 град, на удалении 1,5 км, заданный курс 94 град. - экипаж выдерживал - 114 град. и, во-вторых, бледные, с размытыми краями отметки от ВС на индикаторе посадочного радиолокатора ввиду резкого набора, затем снижения ВС, больших кренов и углов полета ВС по отношению к линии посадочного курса, что усложнило отсчет диспетчером показаний на индикаторе посадочного радиолокатора.

На удалении 2,8 км до ВПП (по данным "МСРП-64"), диспетчер посадки наблюдал уклонение на 100 м левее посадочного курса и ниже глиссады на 25 м (превышающие предельно-допустимые уклонения на данном участке предпосадочной прямой) и, в нарушение, не выполнил требований НПП ГА-85, "Технологии работы диспетчера посадки". Диспетчер нарушил Правила и фразеологию радиообмена, т.е. вместо: "Прекратите снижение, идите на второй круг", чем возможно, мог бы прервать дальнейшее развитие ситуации, созданной экипажем, дал команду: "42351, без снижения следовать, 351-й", ожидая интенсивного выхода самолета на линию курса (на удалении 2 км Як-42 № 42351 был на курсе). Следующая команда:" 351-й, набирайте 600 м", была дана спустя 16 сек., когда ВС снижалось с вертикальной скоростью до 10 м/с, после чего Як-42 № 42351 уже был на земле.

Расхождения данных диспетчера посадки и распечатки "МСРП-64" проанализированы исходя из положений указаний МГА от 12.06.86 г., технического паспорта РП-4Г в части допустимых погрешностей отсчета диспетчера посадки. В части выполнения отсчетов показаний на индикаторах курса и глиссады посадочного радиолокатора они оцениваются: по отсчету удаления -5 (пять) баллов, по отсчету уклонения по курсу -4 (четыре) балла, по отсчету уклонений по глиссаде -5 (пять) баллов.

Комиссия проанализировала материалы средств объективного контроля (выписки радиообмена и фотоконтроль) захода двух предыдущих ВС перед Як-42 № 42351 и Ту-134 № 65763, которые были заведены по локатору этим же диспетчером (руководителем полетов аэродрома), ранее работавшим более 3-х лет диспетчером посадки аэропор- та Свердловск (Кольцово), при тех же условиях за 12мин. и 9 мин. соответственно до Як-42, экипажи которых четко выполняли команды диспетчера. Оба самолета вышли на посадку строго по курсу и глиссаде, работу диспетчера можно оценить на "отлично". Анализ развития ситуации Як-42 № 42351 по материалам средств объективного контроля позволяют сделать вывод, что своевременное выдерживание курсов полета, заданных диспетчером посадки и выполнение его команд: "уменьшите снижение", "без снижения следовать" предотвратило бы перерастание аварийной ситуации в катастрофическую.

Комиссия отметила следующие недостатки, выявленные при расследовании:

• Не полностью выполнены рекомендации комиссии Госавианадзора СССР по расследованию АП с самолетом Ту-134 № 65951 в районе г. Первоуральска 13.01.90г. в части внесения изменений и дополнений в инструкцию по организации и проведению поисковых и аварийно-спасательных работ. В процессе работы комиссии по расследованию руководству Свердловского ОАО направлено соответствующее предписание Госавианадзора СССР.

• При проведении анализа взаимодействия в экипаже (КВС, 2-й пилот, б/м) от- мечено, что штатный член экипажа - б/механик в соответствие с РЛЭ практически исключен из контура управления системами в кабине экипажа и осуществляет только контролирующие функции. Такое распределение обязанностей в экипаже из 3-х человек связано с неудовлетворительной компоновкой рабочего места б/механика, которое в силу его несоответствия эргономическим требованиям, исключает возможность непосредственного выполнения операций по управлению двигателями, системами и оборудованием самолета.

В то же время "Временная инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Як-42", утв. МГА СССР 19.10.81 г., предусматривает активное участие б/механика в контуре управления системами самолета. Подробный анализ указанных недостатков с разработкой соответствующих рекомендаций проведен при расследовании АП с самолетом № 42376 Донецкого ОАО в а/п Внуково 23.02.90 г. Акт по результатам указанного расследования был утвержден 24.05.90 г., однако его рекомендации по уточнению функций б/м, доработкам кабины экипажа, оптимальному распределению обязанностей до настоящего времени не реализованы.

• При проверке летной работы в СКУ ГА (летный отдел управления, УТЦ, Краснодарский ОАО, Волгоградский ОАО) выявлено, что летный отдел СКУГА недостаточно внимания уделял организации работы летных специалистов УТЦ. План-график тренировок и проверок техники пилотирования КЛС подразделений в УТЦ не был составлен, задания на проверку выдавались накануне полетов в общих чертах без проработки и должной подготовки, задания оформлялись неконкретно, отчеты не содержат анализа материалов СОК, выявленных недостатков и т.д. Неудовлетворительно организована рассылка и изучение изменений и дополнений РЛЭ воздушных судов, отсутствует должны контроль.

Летная комиссия отметила, что положение о рабочем времени и времени отдыха работников ГА не позволяло выполнить качественное планирование работы летного состава, расчета количества экипажей по объему работ и обеспечение полноценного предполетного отдыха после работы в ночное время суток.

Введение в действие указания МГА от 7.08.90 г. позволяло устранить указанные недостатки, однако требовало разработки соответствующих документов непосредственно в авиапредприятиях. Такое требование, ввиду отсутствия конкретных директивных сроков повсеместно в авиапредприятиях не выполнено.

В рекомендательной части комиссия отметила:

• Учитывая, что основным стимулом проявления "фактора спешки" является не- совершенство действующей системы оплаты труда летного состава, а также то обстоятельство, что по мере перехода предприятий на рыночные отношения снижается уровень общегосударственного регулирования взаимоотношений предприятия и работника и повышается опасность негативного влияния на безопасность полетов недостатков в системе оплаты труда летных специалистов, - рекомендовать МГА СССР по согласованию с заинтересованными министерствами и ведомствами подготовить и представить в Верховный Совет СССР проект общесоюзного закона о системе оплаты труда специфической категории работников ГА, деятельность которых непосредственно связана с безопасностью полетов, предусмотрев в нем:

• установление строгой зависимости системы оплаты труда от квалификационных и надежностных показателей специалистов;

• установление ответственности и правового статуса КВС, руководителя полетов и должностных лиц, непосредственно связанных с полетами воздушных судов, только применительно к функциям обеспечения безопасности полетов.