- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
Выводы Комиссии
-
Самолет, его системы и агрегаты в последнем полете были работоспособны. Самолет был заправлен кондиционным и в достаточном количестве топливом и маслом, его посадочная масса и центровка не выходили за установленные пределы.
-
Действия пожаро-стрелкового расчета и аварийно-спасательной команды не повлияли на исход авиационного происшествия вследствие скоротечности раз- рушения самолета, развития пожара и гибели пассажиров.
-
Посадка самолета в аэропорту Бердянск производилась при опасных метео-явлениях, прогноз погоды не оправдался.
-
На аэродроме Бердянск метеообеспечение и УВД самолета Як-40 № 87826 были организованы неудовлетворительно.
-
Нарушения экипажем требований НПП ГА-85, РЛЭ самолета Як-40, указания МГА № 659/У-1 обусловили посадку самолета с перелетом на расстояние 1500 м от торца ВПП, попытку взлета на пробеге и создание катастрофической ситуации.
-
Нарушение диспетчером КДП требований НПП ГА-85, НСД ГА-81, "Технологии работы диспетчера КДП и диспетчера посадки (ПДП)" обусловили посадку самолета в условиях ниже минимума аэродрома, отсутствие у экипажа фактической метеоинформации и непринятие мер по предотвращению авиационного происшествия.
Заключение Комиссии
Причинами катастрофы самолета Як-40 № 87826 явились нарушения правил полетов экипажем, правил управления воздушным движением диспетчерами УВД и неудовлетворительный уровень организации метеообеспечения и УВД.
6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
В ходе расследования установлено, что метеорологическое обеспечение посадки самолета Як-40 № 87826 было организовано неудовлетворительно.
-
Начальник АМСГ аэропорта Бердянск не обеспечил работу техников-наблюдателей в полном составе (вместо двух - работал один). По этой причине наблюдения на БПРМ 19.06.87 в нарушение требований НМО ГА-82 не были организованы.
-
Инженер-синоптик АМСГ при ухудшении видимости до значений 2000м и менее не доложила диспетчеру КДП об отсутствии возможности организовать метеонаблюдения на БПРМ с целью повышения минимума аэродрома. В нарушение требований НМО ГА-82 при изменении направления ветра более чем на 30 градусов и ухудшении видимости до 2000 м и менее не составила корректив к действующему основному прогнозу и прогнозу на посадку. Работу техника- наблюдателя и выполнение должностных обязанностей не контролировала. В прогнозах погоды с 10.00 до 16.00 и в прогнозе на посадку с 10.50, составленными инженером синоптиком не предусматривались ухудшение видимости до 500 м в ливневом дожде и ветер западной четверти со скоростью 8 порывы 11 м/с. Указанные прогнозы не оправдались.
-
В нарушение требований НМО ГА-82 основной пункт наблюдений располагался в месте, не обеспечивающем качественные метеонаблюдения за видимостью на ВПП при выходе из строя регистраторов дальности видимости (РДВ).
-
При отсутствии резервных приборов РДВ щиты-ориентиры вдоль ВПП не были установлены. На участке БПРМ-ВПП с МК-270 град. щит на расстоянии 800 м не был установлен. Щиты-ориентиры на участке БПРМ-ВПП с МК-90 град. не просматривались (заросли травой), что является нарушением требований НМО ГА-82, раздел "Определение видимости".
-
В нарушение требований НМО ГА-82 не было налажено оперативное взаимодействие АМСГ и АМС в/ч в части обмена метеоинформацией, консультациями о характере развития атмосферных процессов, разрешения и использования приборов и оборудования.
В 1986 году аэропорту Бердянск был присвоен 5 класс. В службе движения аэропорта 5 класса не были предусмотрены должности заместителя начальника аэропорта по движению и руководителей полетов, что не обеспечивало в полной мере безопасность полетов при УВД на аэродроме совместного базирования. По нормативу в службе движения необходимы 15 специалистов УВД, фактически имелось 10. На ПДП допуск к самостоятельному УВД имел один диспетчер.
-
Руководство Запорожского объединенного авиаотряда не уделяло внимания службе движения аэропорта Бердянск. Так, в приказе начальника управления от 25 мая 1987 года, по результатам комплексной проверки Запорожского объединенного авиаотряда отмечено, что командно-руководящий состав объединенного авиаотряда недостаточно уделяет внимания контролю и оказанию помощи в производственной деятельности приписному аэропорту Бердянск. Обнаруженные при проверке недостатки по УВД не были устранены.
-
В службе движения аэропорта Запорожье не было старшего диспетчера по приписным аэропортам. В нарушение требований приказа Главкома ВВС и Министра ГА от 29 февраля 1984 года, не были внедрены единые методы УВД на аэродроме Бердянск для руководства совместными полетами авиации Министерства обороны и Министерства гражданской авиации.
-
На диспетчера КДП были возложены функциональные обязанности диспетчеров подхода, круга, старта, а также и посадки при высоте нижней границы облаков 500 метров и более и видимости 5000 метров и более, что значительно усложняло УВД.
-
Во время дежурства 10.06.87 не был назначен старший диспетчер и он же не оформлен приказом командира объединенного авиаотряда, как руководитель смены.
-
Постоянно нарушался порядок объединения КДП и ПДП, чем не выполнялись требования НПП ГА-85.
-
19.06.87 не были организованы специальные замеры высоты нижней границы облаков и видимости при сложных метеоусловиях, чем нарушены требования НПП ГА-85.
Проверкой организации летной работы в 100-м ЛО отряде Запорожского ОАО были вскрыты существенные недостатки и упущения, оказавшие отрицательное влияние на уровень профессиональной, методической подготовки, дисциплины летного состава и на безопасность полетов в целом.
-
В отряде имели место случаи нарушения трудовой и летной дисциплины. В 1986 г. в ЛО произошло 3 ПАП по вине летного состава, наложено 16 взысканий. Бывший командир АЭ и один из КВС имели по 2 взыскания.
-
За 5 месяцев 1987 г. было наложено 6 взысканий, связанных с грубыми нарушениями требований РЛЭ самолета Як-40 и НПП ГА-85, имели место 12 случаев проявления недисциплинированности.
-
Анализ полетов по данным СОК проводился поверхностно, так один из КВС за 2 месяца 1986 г. допустил 5 отклонений, КВС Як-40 87826 - 6 отклонений. Один из КВС дважды допустил завышение скорости снижения на глиссаде, и завышение вертикальной скорости, другой дважды - завышение скорости на глиссаде.
-
В 1987 г. СОК зафиксировано 2 отклонения от РЛЭ. Со стороны командования и Совета КВС не было принято необходимых профилактических мер. В то же время КВС Як-40 87826 приказом КЛО от 17.05.87г. был назначен внештатным пилотом-инструктором, а решением методического Совета совместно с партбюро ЛО 05.01.87г. был зачислен в резерв на выдвижение и замещение должности заместителя командира АЭ.
-
В нарушение приказа МГА в ЛО проводилась частая и необоснованная замена членов экипажа, так в экипаже КВС Як-40 87826 в течении 1 месяца были заменены второй пилот и бортмеханик, наземная подготовка не проводилась.
Разборы полетов в 1 и 2 АЭ проводились в основном регулярно. На Совете нарушения не разбирались, мер к нарушителям не принималось, что послужило росту в 1987г. отклонений по СОК. Послеполетные разборы проводились, но не во всех случаях качественно, отсутствовал анализ причин отклонений или ошибок. Такое положение дел создало условия упрощенчества, халатности экипажей, потерю чувства ответственности за выполнение каждого элемента полета и приводило к повторяемости нарушений.