Заключение комиссии

Катастрофа самолета Ту-134 № 65058 произошла в результате потери экипажем контроля за высотой полета в процессе попытки выполнения посадки из непосадочного положения в сложных метеоусловиях, что привело к преждевременному снижению в районе ДПРМ и столкновению с деревьями.

Преждевременное снижение явилось следствием сочетания следующих факторов:

• нарушения экипажем схемы снижения и захода на посадку, в результате кото- рого самолет был выведен в район 4-го разворота на недопустимо большой высоте, скорости, с убранной механизацией крыла и не переложенным в поса- дочное положение стабилизатором;

• выполнения 4-го разворота с запозданием и на удалении меньшем расчетного, в результате чего разворот был закончен при боковом уклонении 1900м вправо, на удалении 8600 от ВПП и на высоте более 500м;

• принятия командиром воздушного судна неоправданного решения на продолжение захода на посадку при явно непосадочном положении самолета;

• полного нарушения взаимодействия в экипаже при полете на предпосадочной прямой, в результате чего командир воздушного судна осуществлял пилотирование в сложной ситуации, не получая помощи от других членов экипажа и периодически теряя контроль за высотой полета;

• нарушения командиром воздушного судна РЛЭ в части:

- превышения допустимых вертикальных скоростей на глиссаде;

- невыполнения маневра ухода на второй круг при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей;

- выполнения некоординированного маневра выхода на посадочный курс в районе ДПРМ с креном, превышающим допустимый.

Нарушению экипажем схемы снижения и захода на посадку могло способствовать нарушение диспетчерами службы движения требований НПП ГА-85 и технологии работы в части информирования экипажа об отклонениях от заданной траектории полета.

Авиационное происшествие стало возможным в результате недостатков в организации летной работы в Ивановском авиапредприятии выразившихся в первую очередь в комплектовании экипажа без учета индивидуальных личностных и профессиональных особенностей его членов, неудовлетворительной организации контроля за выполнением правил полетов по средствам объективного контроля, а также недостатков существующей системы взаимодействия "экипаж-диспетчер".

10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

Нарушения, допущенные экипажем, носят столь грубый и явный характер, что их нельзя объяснить простой недисциплинированностью. С целью оценки возможных мотивов нарушений и ошибок, допущенных экипажем, в ходе расследования была проведена инженерно-психологическая оценка состояния и действий членов экипажа.

Были исследованы вопросы уровня профессиональной подготовки и комплектования экипажа для выполнения полетного задания, проведена оценка нервно-эмоционального состояния и степени утомления командира воздушного судна на завершающем этапе полета.

Изучение профессиональных качеств и опыта работы членов экипажа показало, что второй пилот, штурман и бортмеханик на момент происшествия находились в стадии становления профессиональных навыков и имели весьма малый налет на самолете Ту-134 (111, 336 и 193 часа соответственно).

Командир экипажа напротив, являлся весьма опытным пилотом и имел общий налет более 14000 часов, а на самолете Ту-134 - более 2000 часов. Опрос летного состава, близко знавшего КВС или летавшего с ним ранее в составе экипажа показал, что командира отличала авторитарность в суждениях, а также завышенный уровень притязаний, что особенно проявлялось во взаимоотношениях с профессионально менее опытными членами экипажа. Специфические особенности командира нивелировались в тех случаях, когда полеты выполнялись составом экипажа, профессиональная компетентность членов которого не вызывала сомнений у КВС.

Эта индивидуальная черта характера КВС безусловно была известна в авиапредприятии, где он проработал не один десяток лет и должна была учитываться руководителями летной службы при формировании экипажа.

При правильном подходе к этому вопросу в состав экипажа следовало включить специалистов, близких к нему по возрасту и опыту летной работы с тем, чтобы снивелировать свойственный командиру авторитарный стиль поведения. Вместо этого экипаж был сформирован из специалистов, резко отличавшихся от командира как по возрасту (самому старшему из членов экипажа было 36 лет), так и по опыту.

Необходимость повышенной требовательности в вопросе комплектования экипажа диктовалась также и тем, что прошлая практика летной работы командира воздушного судна свидетельствовала о возможности принятия им неправильных и необоснованных решений в усложненных условиях. В 1991г., при выполнении посадки в условиях дымки КВС принял неправильное решение об использовании фар на этапе выравнивания. При возникновении светового экрана он неправильно оценил причину ухудшения видимости и принял второе ошибочное решение, включив стеклоочистители. При выполнении этой операции в непосредственной близости земли КВС отвлекся от пилотирования, в результате чего приземление самолета произошло на обочину ВПП.

Комплектование экипажа из лиц с малым профессиональным опытом и пониженным уровнем притязаний в сочетании с авторитарным стилем руководства командира привело к тому, что, КВС стал в экипаже единственным лидером, единолично принимавшим решения и не доверявшим профессиональным возможностям других членов экипажа. Этот стиль взаимоотношений сделал невозможным рациональное взаимодействие между членами экипажа, что ярко проявилось в последнем полете.

Обострению взаимоотношений между членами экипажа в последнем полете, по всей вероятности, способствовали ошибки, допущенные вторым пилотом и штурманом при выполнении захода на посадку в аэропорту М-Воды. Замечания, высказанные командиром самолета второму пилоту по пилотированию и штурману по самолетовождению, могли явиться решающим фактором, определившим стиль дальнейшего поведения экипажа в полете М-Воды-Иваново. По всей вероятности у командира воздушного судна сформировалось убеждение в необходимости рассчитывать только на свои профессиональные возможности при выполнении посадки в предельных условиях в аэропорту Иваново.

Анализ переговоров между членами экипажа свидетельствует о том, что нарушение взаимодействия в звене "командир-штурман" носило обоюдный характер. КВС или игнорировал, или со значительным опозданием реализовал штурманскую информацию и предупреждения о построении маршрута выхода на схему аэродрома Иваново через Лежнево, а также о необходимости гашения скорости полета, о времени четвертого разворота, о необходимости ухода на второй круг. Штурман не в полной мере использовал свои профессиональные возможности в плане информационного обеспечения деятельности командира воздушного судна. Второй пилот практически устранился от активных действий при построении маршрута захода на посадку и не использовал свои знания и должностное положение в экипаже для своевременной коррекции пространственного положения воздушного судна и принятия КВС профессионально грамотных решений.

В этих условиях, когда на командира воздушного судна легла практически вся нагрузка по пилотированию самолета и выводу его на заданную траекторию снижения, его профессиональные возможности оказались недостаточными для того, чтобы справиться со сложившейся ситуацией. Характер действий командира на этапе полета от 4-го разворота свидетельствует о том, что он периодически терял контроль за основными параметрами движения самолета. Так при выходе в район 4-го разворота он, по всей вероятности, недостаточно четко представлял себе положение самолета относительно ВПП, в результате чего разворот был начат с запозданием. После выхода из разворота, пытаясь исправить боковое уклонение, и обратив все внимание на пилотирование по курсу, он утратил контроль за высотой полета и восстановил его только на высоте менее 300м, после чего, отвлекшись на перекладку стабилизатора и связанную с этим перебалансировку самолета, потерял контроль за курсом и с запозданием начал правый доворот в районе ДПРМ. Развитие в процессе этого доворота вертикальной скорости до 16 м/сек и резкий уход самолета под глиссаду также может объясняться только тем, что ни командир воздушного судна, ни другие члены экипажа высоту в этот момент не контролировали.

В ходе расследования авиационного происшествия специалистами ДВТ Минтранса РФ была проверена организация летной работы в Ивановском авиапредприятии. В ходе проверки выявлен ряд недостатков, отрицательно влияющих на безопасность полетов. Наиболее серьезными, с точки зрения влияния на исход данного полета, являются недостатки, связанные с организацией контроля за выполнением экипажами правил полетов с использованием средств объективного контроля. В ходе проверки установлено, что эта работа в Ивановском авиапредприятии организована неудовлетворительно. На момент проверки ни одно из имеющихся в авиапредприятии средств обработки полетной информации не находилось в работоспособном состоянии:

• система Луч-84 с момента получения (март 1991г.) до настоящего времени не была введена в строй. Отсутствовало специализированное программное обеспечение, не было подготовленных специалистов;

• система Луч-74 (первый комплект) имел наработку 16830 часов (назначенный ресурс 10000 часов). На протяжении последних нескольких месяцев работал с постоянными сбоями, устранение которых производилось с большими задержками. С августа 1992г. до момента проверки система находилась в неработоспособном состоянии;

• система Луч-74 (второй комплект) имел наработку 30126 часов. С июля 1992г. находился в неисправном состоянии;

• комплект аппаратуры НДУ-8 и МАРС-НВ неисправен.

Таким образом, на момент проверки в авиапредприятии полностью отсутствовали технические средства, позволяющие производить обработку полетной параметрической информации.

Анализ объемов и качества контроля выполнения полетов за последние 5 лет показал, что имеется постоянная тенденция снижения количества проконтролированных полетов. В 1991г. было подвергнуто контролю 40% полетов на самолетах Ту-134 и 14% на самолетах Ан-24, в 1992г. эти показатели еще ниже.

Даже столь низкий процент контроля проводился крайне формально. Параметрическая информация по контролируемым полетам обрабатывалась с использованием программ экспресс-обработки, позволяющих выявлять только часть отклонений и не позволяющих, в частности, оценивать правильность выполнения схемы снижения и захода на посадку, комплексные расшифровки информации не выполнялись. Учет выявленных отклонений велся неудовлетворительно, в результате чего, например в 1992г., в летный отряд не поступило информации ни по одному случаю выполнения полета с нарушениями, в то время как на участке СОК за 1992г. зарегистрировано 6 таких случаев. Обнаружить документальные результаты хотя бы по одному из этих полетов ни в летном отряде, ни на участке СОК не удалось.

Подобное состояние работы по контролю выполнения экипажами полетов создало среди летного состава атмосферу бесконтрольности и безнаказанности, которая имеет непосредственное отношение к данному происшествию. Та спокойная уверенность, с которой командир воздушного судна пошел на грубейшие нарушения и основных правил полета и Руководства по летной эксплуатации, безусловно свидетельствует о его абсолютной убежденности в том, что эти нарушения не будут выявлены.

Оценивая действия персонала УВД при обеспечении данного полета, с учетом экспертного заключения специалистов ГосНИИ "Аэронавигация", комиссия пришла к следующему.

При управлении движением самолета в зоне аэропорта Иваново диспетчерами подхода, круга (посадки) и руководителем полетов был допущен целый ряд прямых нарушений действующих документов: НПП ГА, Инструкции по производству полетов и технологии работы, которые уже были перечислены выше. Вместе с тем, нельзя утверждать, что указанные нарушения имеют прямую связь с наступившими последствиями.

Как уже отмечалось выше, от самого момента входа в зону аэропорта Иваново, самолет начал уклоняться от заданной траектории полета. Это уклонение не было случайным: экипаж сознательно спрямлял маршрут, имея целью выход в схему к 4-му развороту. Как видно из записи бортового магнитофона МС-61, экипаж в течение всего полета достаточно точно представлял место самолета. В этих условиях информация диспетчера об уклонении от трассы не могла изменить ситуацию, поскольку не добавила бы ничего нового к тем данным, которыми экипаж уже располагал. Трудно предположить и то, что такая информация диспетчера могла бы повлиять на уже сформировавшееся решение командира воздушного судна выйти к 4-му развороту, поскольку подсказка штурмана о необходимости доворота влево на Лежнево была оставлена им без внимания.

После передачи воздушного судна на управление диспетчеру круга (посадки), последним был также допущен целый ряд нарушений руководящих документов. В соответствии с Технологией работы диспетчеров службы движения гражданской авиации диспетчер круга при наличии на рабочем месте средств вторичной радиолокации обязан:

• в момент установления радиосвязи с воздушным судном на рубеже передачи УВД:

- опознать воздушное судно по его маркированной координатной отметке и по поступающей с борта отображенной на экране (цифровом табло) дополнительной информации;

- сверить полученные от экипажа данные о высоте полета с данными, поступающими от бортового ответчика, и при их совпадении или расхождении не более, чем на 90м, подтвердить (назначить) высоту полета и сообщить экипажу: "Контролирую по вторичному".

Таким образом начало контроля высоты с обратной связью при наличии вторичной локации определено после "получения от экипажа подтверждения об установке давления аэродрома" (Технология работы диспетчеров службы движения гражданской авиации). С этого момента контролировать высоту полета ВС с использованием средств вторичной радиолокации становится возможным в любой точке следования по маршруту и тогда при отклонениях от заданной высоты диспетчер должен информировать экипаж об этом. Диспетчер ДПСП, выполняя функции диспетчера круга и посадки на совмещенном пункте, не проконтролировал прохождение рубежа передачи между кругом и посадкой, снижение воздушного судна до высоты 400м к четвертому развороту.

На завершающем этапе полетов в зоне посадки "диспетчер службы движения несет ответственность за контроль по имеющимся средствам и докладам экипажа за выдерживанием экипажем схемы снижения и захода на посадку" (НПП ГА-85). В соответствии с Технологией работы при заходе на посадку по радиомаячной системе в автоматическом и директорном режимах диспетчер обязан:

• передать экипажу удаление от начала ВПП и положение ВС относительно предпосадочной прямой (после выхода из четвертого разворота);

• сообщить экипажу о подходе ВС к глиссаде (за 400-600м до входа);

• получить от экипажа доклад о входе ВС в глиссаду и начале снижения, о выпуске шасси и готовности к посадке;

• в случае отклонения ВС относительно курса и глиссады информировать экипаж о величине этих отклонений;

• при отклонениях ВС от курса и глиссады на участке траектории от ДПРМ до БПРМ за пределы, превышающие предельно допустимые, информировать экипаж;

• " ... установить на табло фоторегистратора номер (позывной) ВС и включить фотоаппарат (при использовании для контроля ПРЛ)..."

Таким образом, диспетчером полностью не были выполнены свои обязанности в части контроля за выдерживанием схемы захода на посадку при выполнении четвертого разворота и движении воздушного судна по глиссаде.

Такие действия диспетчера не явились следствием его профессиональной неподготовленности. Об этом свидетельствует тот факт, что в ту же смену им были выполнены с высоким качеством заводы на посадку по РСП двух самолетов Ан-24 до катастрофы и одного Ту-134 после нее. В связи с этим есть основания утверждать, что диспетчер ДПСП профессионально был готов к выполнению своих функциональных обязанностей.

Как представляется в результате анализа обстоятельств происшествия, одной из основных причин нарушений, допущенных диспетчером ДПСП, явилось несовершенство существующей системы организации взаимодействия "диспетчер-экипаж" при использовании диспетчером посадочного радиолокатора для контроля за заходом на посадку по курсо-глиссадной системе. В соответствии с действующими нормативными документами при таком заходе диспетчеру фактически отводится роль пассивного наблюдателя, в обязанности которого входит только информирование экипажа об имеющихся отклонениях. В НПП ГА и технологии работы диспетчера отсутствуют нормы, предусматривающие возможность для диспетчера давать команды экипажу для обеспечения заданной траектории снижения при таком виде захода на посадку вплоть до момента пролета ДПРМ. Только после этой точки диспетчер формально получает право дать экипажу команду об уходе на второй круг при наличии недопустимых отклонений. Следует отметить, что при заходе при курсо-глиссадной системе любая диспетчерская информация, поступающая экипажу, является дополнительной по отношению к информации, получаемой экипажем от бортовых систем.

Для того, чтобы оценить степень влияния нарушений, допущенных диспетчером посадки, на исход полета, можно представить как могли бы развиваться события, если бы диспетчер действовал в полном соответствии с требованиями нормативных документов.

В этой ситуации, при выходе в район 4-го разворота, экипаж получил бы от диспетчера информацию об отклонениях по высоте и курсу, а также удаление от ВПП. При выходе из разворота диспетчер повторно проинформировал бы экипаж об удалении и величине бокового уклонения, а затем, в процессе полета по глиссаде, периодически передавал бы информацию об отклонениях относительно курса и глиссады. Полезность этой информации для экипажа, а также ее возможное влияние на дальнейшее развитие событий, вызывает сомнение.

Анализ обстоятельств происшествия свидетельствует о том, что экипаж знал о местонахождении самолета и об имеющихся отклонениях от схемы как в процессе снижения, так и при входе в схему аэродрома, выходе в район 4-го разворота и на предпосадочной прямой. При этом ни величина отклонения, ни неоднократно повторенные штурманом рекомендации об уходе на второй круг, ни срабатывание сигнализации опасного сближения с землей не заставили командира воздушного судна изменить уже принятое решение выполнить посадку "любой ценой".

В этих условиях сомнительно, что переданная диспетчером информация могла повлиять на решение командира и как-то изменить ситуацию, хотя полностью отрицать такую возможность также было бы неверно.

Таким образом, вопрос о наличии причинно-следственной связи между нарушениями, допущенными персоналом службы УВД при обеспечении данного полета и наступившими последствиями в данном случае не может быть решен однозначно из-за невозможности объективно воспроизвести поведение экипажа при различных вариантах действий диспетчера.

Можно предположить, что нарушения схемы снижения и захода на посадку, аналогичные допущенным при полете самолета Ту-134А № 65058 имели место и ранее, о чем свидетельствует то спокойствие, с которым и экипаж и диспетчеры службы УВД шли на нарушения требований основных нормативных документов и возможное только при уверенности в полной безнаказанности. Такая обстановка могла возникнуть только в условиях отсутствия контроля за деятельностью личного состава со стороны руководства соответствующих служб.

Следует подчеркнуть, что в сложившихся обстоятельствах диспетчер мог единственным путем оказать влияние на экипаж - передав на борт не информацию, а команду об уходе на второй круг. Такие полномочия для диспетчера действующими нормативными документами не предусмотрены.

Кроме этого комиссия отметила:

• Инструкция по производству полетов в районе аэропорта Иваново устарела, требует пересмотра и внесения изменений.

• Результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы показали наличие алкоголя в крови у бортмеханика. Учитывая тот факт, что в полете из Донецка в Иваново функции бортмеханика в экипаже выполнял бортмеханик-инструктор, можно утверждать, что состояние бортмеханика на возникновение и развитие аварийной ситуации влияния не оказало, однако этот факт свидетельствует о неудовлетворительной дисциплине в летном отряде Ивановского авиапредприятия.

• Имеются недостатки в ведении эксплуатационно-технической документации (формуляры, карты-наряды на выполнение регламентных работ), которые связаны со слабым контролем за качеством оформления документации при техническом обслуживании.

• После авиационного происшествия внеочередное контрольное наблюдение за погодой не было произведено, что не соответствует требованиям ПРАПИ-88. При оповещении служб аэропорта по сигналу "Тревога" информация в АМСГ аэропорта Иваново не поступила из-за отсутствия соответствующих требований в схеме оповещения. Инструкция, определяющая обязанности и ответственность конкретных должностных лиц при авиационном происшествии, предусмотренная ПРАПИ-88 в Ивановском авиапредприятии не разработана.

• Осмотр аварийной укладки, вывозимой фельдшером на место авиационного происшествия для проведения аварийно-спасательных работ показал, что имеющихся в наличии носилок недостаточно. Количество носилок должно соответствовать типам принимаемых воздушных судов. Медпункт аэропорта не оснащен автоприцепом для укладок и медицинских носилок, что не соответствует требованиям указания МГА.