Заключение комиссии

Катастрофа самолета Ту-134А № 65675 произошла вследствие невыполнения командиром ВС и вторым пилотом требований НПП ГА-85 по уходу на второй круг с высоты принятия решения до минимально допустимой согласно РЛЭ при попадании в условия ухудшенной видимости и отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения, невыдерживания заданных параметров снижения, что привело к созданию непосадочного положения самолета при заходе на посадку ночью, с выключенными фарами, в результате чего самолет грубо приземлился левее посадочной полосы с перегруз- кой, превышающей допустимую, разрушился и загорелся.

Катастрофе сопутствовали нарушения требований НПП ГА-85 и НСД ГА-81 руководителем полетов, который не организовал метеорологическое и радиотехническое обеспечение данного полета при смене рабочего старта, чем лишил экипаж возможности контролировать положение самолета относительно курса и глиссады по показаниям приборов в кабине, и работников АМСГ осуществлять метеорологические наблюдения с курсом посадки.

7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

В процессе проверки установлено, что командно-летный состав проводил недостаточную работу, направленную на выполнение требований по обеспечению безопасности полетов, о чем свидетельствовало наличие значительного количества отклонений от нормативных документов и их нарушений.

Не вскрывались причины ошибок и нарушений летного состава по анализам средств сбора полетной информации, а также не проводился комплексный анализ качества техники пилотирования, о чем свидетельствовали материалы разборов за 1987-88 годы.

Прослушивание речевой информации проводилось эпизодически и бессистемно. Командный состав к проверочным полетам относился формально, замечания экипажам не давались, работа вытекающая из анализов проведенных полетов, не планировалась.

Недостаточное внимание командно-летным составом уделялось тренажерной подготовке экипажей, что подтверждало отсутствие анализа тренажерных полетов и учета отклонений в технике пилотирования и условных авиационных происшествий.

Эффективность проводимых разборов полетов в летных подразделениях была низкой вследствие малого процента посещаемости летного состава. Так например, из 99 экипажей в летном отряде присутствовало на разборе 16-24, работа с отсутствующими не была налажена. В материалах разборов отсутствовал анализ отклонений и нарушений в летной работе, в работе служб обеспечения полетов, их влияние на безопасность полетов. Несвоевременно доводилась до летного состава информация МГА о причинах АП.

Недостатки в организации летной работы являлись результатом низкой профессиональной подготовки части летного состава и низкой организующей роли руководящего состава летного отряда и управления. Только за последние 5 лет в Минском ЛО имели место 6 авиационных происшествий и все они произошли по вине личного состава.

В Белорусском УГА за этот же период произошло 21 авиационное происшествие, из них 14 по вине личного состава, 529 предпосылок к АП, из которых 202 по вине личного состава.

Не проводилась разъяснительная работа среди летного состава по исправлению ошибок при заходе на посадку методом ухода на второй круг, как единственно правильного решения, о чем свидетельствовало неоднозначное понимание летным составом требований приказа начальника Белорусского управления ГА от 31.12.87г. о предпосылке к авиационному происшествию, связанной с уходом на второй круг экипажа одного из КВС и его наказания.

Просматривались тенденции отвести на второй план вопросы безопасности полетов по сравнению с вопросами экономики. Так, например, имело место неоправданное укрупнение летных подразделений (в АЭ до 30 экипажей) при одновременном сокращении численности командно-летного состава.

Анализ метеорологических условий показал, что 27.02.88 полет по маршруту Тюмень-Сургут ВС Ту-134 № 65675 проходил по северо-восточной периферии антициклона. На подходе к аэродрому Сургут при снижении отмечались простые метеоусловия. По УКВ - каналу метеовещания аэропорта Сургут начитывалась следующая метеоинформация: 03 часа 20 минут - ветер у земли тихо, круг прогноз 310 град. 6 м/сек., видимость 8000, ясно - 19 град., 772 мм. курс посадки 251, сухая, сцепление 0,65 , без изменений.

Очередной прогноз по аэропорту Сургут с 04-13 час составлялся в 03 часа 02 мин., в котором период с 04 до 07 час. временами ожидался туман с видимостью 800м.

При подходе к аэродрому, по просьбе КВС Ту-134 № 65675, руководителям полетов было принято решение об изменении рабочего старта, при этом в нарушении НСД ГА-81, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." метеонаблюдения с этим стартом организованы не были.

Аэропорт Сургут находится вблизи (4-5 км от ВПП с МК-251 град.) теплого открытого водоема площадью 2 кв.км в районе ГРЭС с большим выбросом дыма, что вызывает быстроменяющиеся местные микроклиматические процессы.

27.02.88 была малооблачная погода со слабым ветром у земли, в приземном слое (от 0 до 600 м) отмечалась приземная радиационная инверсия, которая является задерживающим слоем для пылевых частиц, промышленных примесей, продуктов горения и др. В этом слое инверсии происходило накапливание вышеуказанных аэрозолей, что могло вызвать помутнение атмосферы и ухудшение горизонтальной (полетной) видимости.

Полетная видимость в условиях индустриальных (радиационных) дымов, связанных с задерживающими слоями (инверсия, изотермия) исследована недостаточно, поэтому определить, насколько ухудшилось ее значение в этой инверсии не представляется возможным.

Прогнозирование и наблюдение индустриальных дымов на высотах нормативными документами МГА-Госкомгидромета не предусмотрено. Скоплению примесей способствовало также отсутствие горизонтального переноса.

Анализы аэросиноптической обстановки с учетом быстро меняющихся местных микроклиматических процессов свидетельствуют, что в районе аэродрома при заходе на посадку с МК-71 град. в приземном инверсионном слое могла образоваться непрогнозируемая индустриальная дымка, ухудшившая видимость. Степень изменения полетной видимости определить не представляется возможным из-за недостаточной изученности этого вопроса в метеорологии.

В ходе расследования АП 27.02.88 с самолетом Ту-134 № 65675 были вскрыты следующие недостатки в метеорологическом обеспечении полетов:

• нарушения требования НПП ГА-85, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." в части организации метеонаблюдений на ВПП МК-71 град., где так же не был проведен контрольный замер фактической погоды после авиационного происшествия;

• нарушения требований НМО ГА-82 в части посекционного или раздельного включения источников света на щитах-ориентирах с места наблюдения;

• не было выполнено совместное МГА-Госкомгидромета указание от 29.02.84 об установке дополнительных датчиков ветра;

• рабочее место диспетчера СДП не было оборудовано ветроизмерительным прибором (НМО ГА-82);

• в информации, передаваемой по УКВ-радиоканалу, открытым текстом допускались отклонения при начитке прогноза на посадку от действующего основного (9-ти часового) прогноза погоды;

• не был отработан порядок наблюдения и записей в дневник погоды сведений от искусственных источников производственного дыма, имеются нарушения в записях шаропилотной книжки КАЭ-1;

• ОПН, ВПН не соответствовали нормам технологического проектирования, обзор для наблюдения был затруднен;

• метеовитрина для подготовки летного состава к полетам не соответствовала рекомендациям МГА и Госкомгидромета от 05.04.83.

В отчете группы УВД отмечается, что в процессе захода на посадку самолета Ту-134 № 65675 по системе РСП диспетчер ПДП осуществлял УВД в соответствие с требованиями нормативных документов.

Согласно данным радиообмена и МСРП-12-96, отклонения самолета по курсу и глиссаде не превышали предельно-допустимых отклонений на участке от точки входа в глиссаду до момента пролета БПРМ. При пролете ДПРМ самолет находился левее курса 20м и выше глиссады 15 м.

В 04 часа 07 минут 01 секунду диспетчер ПДП сообщил экипажу: "675, ближний, курс 70, выше 15", - а в 04 часа 07 минут 09 секунд: "675, удаление 500, полоса перед Вами".

Диспетчер ПДП в 04 часа 07 минут 24 секунды, обнаружив по посадочному радиолокатору смещение самолета влево и тенденцию к набору высоты, дал экипажу указание: "675, по прямой 200". Это указание было вызвано обеспокоенностью за благополучный исход полета, ввиду неестественного перемещения радиолокационной отметки от самолета в зоне, контролируемой посадочным радиолокатором, но не используемой для определения точного местонахождения воздушных судов.

Диспетчер ВСДП не имел возможности определить не только величину бокового уклонения самолета при пролете им торца ВПП, но и сам факт бокового уклонения, т.к. контуры самолета в темноте не просматривались, а огни самолета не на что было спроецировать.

В период с 03.00 до 04.00 5 марта 1988 года на аэродроме Сургут был проведен эксперимент, ставивший целью выяснить, можно ли определить факт отклонения самолета от оси ВПП диспетчерами СДП и ВСДП. Эксперимент подтвердил, что с достаточной степенью достоверности определить факт отклонения в условиях темного времени суток невозможно.

Диспетчер СДП, находясь на КДП, не имел возможности определить факт бокового уклонения самолета по тем же причинам, что и диспетчер ВСДП.

В ходе расследования выявлено несоответствие требований НПП ГА-85, Технологии работы диспетчера СДП, требованиям НСД ГА-81 в части контроля за движением ВС на участке БПРМ - ВПП.

При обнаружении авиационного происшествия с самолетом Ту-134 № 65675 руководитель полетов, в нарушение требований НПП ГА-85, не организовал контрольный замер погоды с ВПН на ВСДП 71 град., а сделано это было на ОПН СДП 251 град.