- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
Аэродром Сургут имеет превышение над уровнем моря +60,4м. ИВПП с МК- 71 град. /251 град./ размерами 2600х44м имела покрытие жесткого типа, средний уклон 0,0038. Запасная грунтовая ВПП размером 2000х180м расположена севернее и параллельно ИВПП на расстоянии 35м от ее обочины.
Аэродром Сургут был оснащен следующими радиотехническими средствами:
-
обзорный радиолокатор типа "Меч",
-
радиолокационная система посадки РСП с МК-251 град. и МК-71 град., включающая посадочный радиолокатор РП-3Г, диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7СМ, два УКВ радиопеленгатора АРП-75,
-
инструментальная система посадки СП-75 с МК-251 град. и МК-71 град.,
-
система ОСП с МК-251 град. и МК-71 град.,
-
радиотехническая система ближней навигации РСБН-4Н.
При приеме самолета ТУ-134А № 65675 использовалась система РСП с МК-71 град. Курсоглиссадная система СП-75 и система ОСП работали с МК-251 град. и на МК-71 град. переключены не были. Светосигнальное оборудование аэродрома находи- лось в рабочем состоянии.
7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
На основании анализа средств полетной информации, летных документов, исследований, экспериментов, расчетов научных организаций, показаний членов экипажа и очевидцев установлено.
26 февраля 1988 г. экипаж самолета Ту-134А № 65675 Минского летного отряда Белорусского управления гражданской авиации выполнял пассажирский рейс № 7867 по маршруту Минск-Куйбышев-Тюмень-Сургут. Предполетная подготовка экипажа и самолета к полету на участке маршрута Тюмень-Сургут в аэропорту Рощино (Тюмень) проводилась в соответствии с требованиями руководящих документов МГА и РЛЭ самолета Ту-134. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за установленные пределы. Предполетное техническое обслуживание самолета выполнено в полном объеме. Перед вылетом и в процессе полета замечаний экипажа по работе и состоянию авиатехники не было. Прогнозируемая и фактическая погода по данным АМСГ аэропортов Рощино и Сургут по маршруту полета, на аэродромах вылета, посадки с МК-251 град. и запасном соответствовали минимуму командира воздушного судна.
Взлет в аэропорту Рощино (Тюмень) был произведен в 03час. 03мин. Полет в наборе высоты и на эшелоне проходил без особенностей, но экипаж вел посторонние раз- говоры и курил. В 03час. 35мин. по УКВ каналу прослушав фактическую погоду аэропорта Сургут за 03час. 20мин. "тихо, на высоте круга 310 град. 6 м/сек, видимость 8, - 20 град., давление 772, курс 251 град., сухая, сцепление 0,65, по участкам 0,65 0,65, 0,65, без изменений" и оценив условия захода и посадки, экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МК-71 град., на что получил разрешение от руководителя полетов аэродрома через диспетчера подхода. Эта просьба по объяснению экипажа была вызвана экономией летного времени и авиационного топлива.
РПА, разрешив заход с МК-71 град. (по кратчайшему пути), в нарушение НПП ГА-85, НСД ГА-81 не организовал метеорологические наблюдения и включение РТС обеспечения полетов с МК-71 град., не информировал дежурных специалистов наземных служб о принятом решении, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома и его оборудования к приему самолета с МК-71 град. не получил. В результате этого радио- навигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку с МК-71 град. не в полной мере отвечали требованиям руководящих документов.
В процессе предпосадочной подготовки перед снижением с эшелона командир корабля определил основную систему захода на посадку курсо-глиссадную, режим директорный и резервную - по РСП, но не проинформировал экипаж о минимумах погоды для выбранных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А . Штурман в процессе выполнения карты контрольной проверки перед снижением дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МК-71 град., не прослушав их позывных.
В 03час. 47мин. экипаж приступил к снижению. В процессе снижения штурман, убедившись в том, что радиомаячная система, а также ДПРМ и БПРМ с МК-71 град. не работают, запросил диспетчера подхода об их включении, на что получил ответ о заходе ВС на посадку по локатору. Штурман дал согласие на заход ВС по локатору. При переходе на связь с диспетчером круга второй пилот доложил "Сургут-круг, 65675, 1200, заход по курсо-глиссадной системе", но тут же командир ВС его поправил: "Заход по локатору", на что диспетчер круга ответил: "65675, Сургут-круг, заход по локатору разрешаю, эшелон перехода 1200 по давлению 772 снижайтесь 500м к четвертому".
На эшелоне перехода по данным расшифровки СОК и фактическому состоянию на кабинных высотомерах экипажем было установлено давление 772 мм рт.ст. и выполнена контрольная карта, но в нарушении требования НПП ГА-85 и "Правил фразеологии и радиообмена" доклада диспетчеру об установке давления не поступило.
В 04 часа 02 минуты 45 секунд на удалении 17 км от торца ВПП и правее линии курса 3200 метров (по информации диспетчера) экипаж перешел под управление диспетчера посадки, и по его команде выполнил четвертый разворот. После входа в глиссаду в процессе снижения, выполнив все необходимые операции, экипаж запросил, а диспетчер разрешил посадку.
Полет по установленной глиссаде снижения до удаления 4 км проходил без грубых отклонений. В 04 часа 06 минут 36 секунд диспетчер дал команду: "675, удаление 3, левее 20, курс 74...выше 10". В это же время наблюдалось уменьшение вертикальной скорости снижения с 4,6 м/сек до 3 м/сек, которое при нахождении самолета выше глиссады, в соответствии с информацией диспетчера, дает право предполагать об отвлечении внимания командира ВС от пилотирования по приборам при переносе взгляда во внекабинное пространство, так как самолет подходил к высоте начала визуальной оценки. В нарушение Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-134, штурман на высоте начала визуальной оценки 130 м не доложил экипажу "Оценка".
По заявлению членов экипажа при включении фар на высоте 110-100м, образовался световой экран, и, в связи с попаданием в условия ухудшенной видимости, они были выключены. Снижение продолжалось с выключенными фарами, однако команда командира ВС на включение и выключение фар на бортовом магнитофоне не прослушивается. В 04 часа 06 минут 48 секунд диспетчер информировал экипаж "675, удаление 2, на курсе, выше 10, выше 15". В этот момент самолет подходил к высоте принятия решения 100 м.
Штурман не информировал экипаж о достижении высоты принятия решения, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134. Командир ВС до ВПР не принял решения и не дал команду о посадке или уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134 и НПП ГА-85. Второй пилот, не получив сообщения командира ВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил своих обязанностей по осуществлению действий для ухода самолета на второй круг, чем нарушил НПП ГА-85.
В 04 часа 07 минут 01 секунду диспетчер посадки дал экипажу команду: "675, ближний, курс 70 град., выше 15". Пролет БПРМ был выполнен на высоте 86 метров, с курсом 71 град., правее посадочного курса 18 метров, выше глиссады 16 метров, т.е. отклонение самолета по высоте было предельным.
В процессе срабатывания сигнала "Опасная высота" РВ в 04 часа 07 минут 07 секунд командир ВС энергично отклоняет руль высоты "на кобрирование" на 3 град. и сохраняет его в таком положении в течение 3 секунд. При этом вертикальная скорость снижения уменьшается с 5.7 до 1м/сек. Высота полета уменьшается с 60 до 43 метров.
Уменьшение вертикальной скорости до 1 м/сек на данном участке снижения при отсутствии турбулентности атмосферы свидетельствует о защитной реакции со стороны экипажа при отсутствии условий, позволяющих визуально определить положение самолета относительно заданной глиссады снижения.
Изменение магнитного курса с 71 град. до 64,5 град. на снижении от БПРМ до пролета торца ИВПП с пересечением посадочной линии на удалении 700 м позволяет предположить о несоответствии данных по видимости, выданных экипажу и реальной видимости на предпосадочном снижении, так как в противном случае КВС не допустил бы ухода в сторону от оси ИВПП на 50 м при пролете ее торца, не принимая мер для исправления бокового уклонения.
По заявлению командира ВС в этот период времени он отвлекался от пилотирования по приборам и пытался установить визуальный контакт с огнями приближения и ИВПП, но видел "под собой" только отдельно мелькающие огни, 2-й пилот не осуществлял контролирующего пилотирования по приборам.
На третьей секунде работы сигнализатора опасной высоты радиовысотомера, при вертикальной скорости снижения 1 м/сек, следует информация штурмана: "полоса по курсу". Через 1 секунду после информации штурмана информация диспетчера посадки: "Полоса перед Вами". На восьмой секунде от начала работы сигнализатора радиовысотомера, командир ВС отклонением руля высоты на 7.8 град. (на 4 град. от балансировочного значения) переводит самолет на снижение с увеличением вертикальной скорости до 5.5 м/сек. К началу отклонения руля высоты на снижении (за 10 секунд до приземления) самолет находился на высоте 40 метров.
При постоянном доминирующем стремлении экипажа произвести посадку, сигналом к увеличению вертикальной скорости снижения явилась информация штурмана "Полоса по курсу" и последовавшая сразу за этим информация диспетчера посадки по данным МС-61 "Полоса перед Вами". По данным расшифровки наземного магнитофона диспетчер посадки дал информацию: "Удаление 500, полоса перед Вами". Слова: "Удаление 500..." не могли быть прослушаны экипажем вследствие их наложения на другую внутрикабинную информацию.
Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и, не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами, создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 км/час и оборотами двигателей 81% самолет находился на высоте 38 метров с боковым отклонением влево от посадочного курса 50 метров, что соответствовало непосадочному положению ВС.
Вследствие потери контроля за своими действиями, при отвлечении внимания на попытку визуального определения пространственного положения самолета и при стремлении выполнить посадку во что бы-то не стало, командир ВС не ушел на второй круг, имея для этого достаточный запас высоты согласно РЛЭ Ту-134А.
Команда диспетчера посадки за 2 сек. до приземления самолета "675 по прямой 200" не могла быть выполнена экипажем из-за острого дефицита времени.
В процессе снижения с ВПР до торца ИВПП второй пилот активного участия в пилотировании не принимал, и не предпринял никаких действий по исправлению непосадочного положения самолета и ухода на второй круг, как единственно правильного решения в сложившейся ситуации.
Бортмеханик при снижении ниже ВПР не докладывал высоту с 70м через 10 м, с 20 м через 5 м и далее, а доложил только три значения высоты 40м, 25м, и 20м, чем нарушил требования РЛЭ самолета Ту-134 и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134, что усложнило действия КВС при пилотировании самолета на заключительном этапе перед приземлением.
В связи с нестандартным расположением стартовых диспетчерских пунктов в а/п Сургут, отсутствием возможности вести визуальное наблюдение за ВС, заходящими на посадку на протяжении всей зоны ответственности с рабочего места ВСДП диспетчеры СДП и ВСДП не имели возможности определить положение самолета относительно ИВПП, в связи с чем, в сложившейся ситуации, не было обеспечено выполнение требований НСД ГА-81 в части немедленного сообщения экипажу о непосадочном положении ВС.
Снижение самолета в сторону грунтовой ВПП проходило над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли при выключенных фарах было затруднено, о чем свидетельствует образование крена и несоразмерные движения штурвала командиром ВС в непосредственной близости от земли. За 1 секунду до удара командир ВС взял штурвал на себя и уменьшил крен с 7.2 град. до 6 град. За 0,5 секунды до посадки РУДы обоих двигателей были переведены на угол 31 град., но их обороты не увеличились из-за запаздывания по приемистости. Решение об уходе на второй круг КВС реализовывалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запоздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета. Самолет грубо приземлился на грунтовую ВПП с перегрузкой 4,6 единиц, разрушился и загорелся.
Перед приземлением на заснеженную грунтовую ВПП:
-
самолет находился в посадочной конфигурации: опоры шасси выпущены, закрылки выпущены синхронно на посадочный угол 38 град., стабилизатор установлен;
-
система управления самолетом была работоспособна и обеспечивала эффективное путевое, продольное и поперечное управление на всех этапах полета;
-
двигатели были исправлены и, в соответствии с задаваемым экипажем режимом, выдавали нужную тягу;
-
курсовая система КС-8 была исправна, обеспечивала экипаж и системы потребителей показаниями гиромагнитного и гироскопического курса;
-
анероидно-мембранные приборы выдавали экипажу данные о высоте, скорости и вертикальной скорости снижения полета, соответствующие фактическим режимам полета;
-
все остальные системы самолета, двигатели и АиРЭО в течении полета функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.
При столкновении самолета с ГВПП со значительной перегрузкой, превышающей расчетную, произошло разрушение и отделение от самолета правого полукрыла. Дальнейшее разрушение конструкции планера происходило в процессе движения самолета по земле.