От первобытных времен до психологического анализа

ным и блистало талантами. Среди членов кружка «Молодая Вена» были такие поэты, как Германн Бар, Рихард Беер-Гофманн, Гуго фон Гофмансталь, Рихард Шаукаль и Артур Шницлер. Здесь, вероятно, так же, как и в Париже, основная проблема заключалась в перенасыщенности идеями и невероятной интенсивности культурной жизни.

Тесная связь между появляющейся новой динамической психиатри­ ей и атмосферой того времени проявилась в сходстве между тем, как пациентов описывали психотерапевты, и тем, как это делали писатели и драматурги. Мы уже отмечали, что многие из историй болезни, опи­ санных Пинелем, казалось, были заимствованы им из произведений Бальзака. В то же время пациенты Жане демонстрируют значительное сходство с героями Золя (например, пациентка Жане Ирен с Полиной, героиней романа Золя «Радость жизни» (La Joie de Vivre)). Однако Электра Гофмансталя гораздо более напоминает Анну О. Брейера, не­ жели Электру Еврипида, а знаменитая Дора Фрейда похожа на героинь коротких рассказов Шницлера. Это неудивительно, так как эти писа­ тели и психотерапевты принадлежали к одному поколению, и первые изображали своих героев, а вторые описывали пациентов в свете пред­ ставлений эпохи fin de siècle, отличавшихся стремлением к утонченно­ сти и высоким уровней эротизма.

Психиатрия и психотерапия

Как мы уже видели в предшествующей главе, в первые десятилетия XIX века доминировали два главных направления в психиатрии: одно представляли приверженцы соматического подхода, другое — психиче­ ского (в Германии их называли, соответственно Somatiker и Psychiker). Первые приписывали проявление умственных расстройств физическим причинам и состоянию мозга, представители второго направления осо­ бо подчеркивали эмоциональные причины таких заболеваний. Как мы уже видели, последняя тенденция к 1840 году исчерпала себя, и Гризингер предпринял попытку объединить эти две теории. После него, одна­ ко, органическая теория возобладала во всех областях психиатрии. По всей Европе существовало два основных подхода к лечению психиче­ ских больных. Первый, гуманитарный подход, возник из учения Пинеля и его современников о том, что с такими пациентами следует обра­ щаться как можно более гуманно. Второй основывался на утверждении, что «психические расстройства — это заболевания мозга», поэтому лучшее, что может сделать для своих пациентов психиатр — изучать анатомию и патологию мозга в надежде на то, что это приведет его к открытию особых способов лечения таких заболеваний. Результатом подобного взгляда явилось то, что многие лечебные заведения для ду-

Глава 5. В преддверии новой динамической психиатрии

шевнобольных превратились в центры изучения анатомии и патологии мозга. Были случаи, когда директором психиатрической больницы на­ значался врач-терапевт исключительно из тех соображений, что он, бу­ дучи студентом, прилежно изучал строение человеческого мозга. В ре­ зультате несколько выдающихся открытий того времени были сделаны в небольших провинциальных психиатрических лечебницах. Выдвинув тезис: «психические расстройства — это заболевания мозга», Гризингер объявил войну последователям старого романтического направле­ ния психиатрии. В это время Рокитанский и Вирхов закладывали осно­ вы клеточной патологоанатомии, которая, казалось, являлась прочным основанием для всех областей медицины. Вскоре Мейнерт, Вернике и их последователи предприняли попытку основать психиатрическую науку на этой базе. Теодор Мейнерт (1833-1892) и Карл Вернике (1848-1905), два страстных исследователя анатомии мозга, обладавшие огромным клиническим опытом, пытались создать общую систему органической

имеханистической психиатрии. Однако они часто подкрепляли свои объективные открытия гипотезами, основанными на анатомическом

ифизиологическом восприятии психической активности, а к концу де­ вятнадцатого столетия многие психиатры имели обыкновение опреде­ лять психопатологические расстройства в терминах, заимствованных из области анатомии мозга: это называли Hirnmythologie (мифология мозга).

Заслуга в преодолении этой тенденции принадлежит Эмилю Крепелину (1856-1926), который ввел сложный подход к психиатрии, где различал неврологию, анатомию мозга и экспериментальную психоло­ гию. В последней применялись самые современные на тот момент мето­ ды тестирования, и тщательно исследовалась история жизни пациента. В наши дни Крепелин стал своего рода мальчиком для битья для многих психиатров, утверждающих, что он заботился лишь о навешивании на своего пациента таблички с диагнозом, после чего не предпринимал ни­ каких действий, чтобы помочь ему. В действительности же, будучи нео­ бычайно гуманным человеком, Крепелин проявлял величайшую заботу о том, чтобы каждый из его пациентов получал помощь на самом со­ временном уровне89. Одним из его крупных достижений было создание рациональной нозологии и классификации психических заболеваний, в которую входили понятия «dementia praecox» (раннее слабоумие, впо­ следствии названное «шизофренией») и «маниакально-депрессивное заболевание». Около 1900 года Крепелин получил наконец признание как исследователь, внесший ясность в учение о психических расстрой­ ствах, и его система была принята повсеместно.

В то же время работы таких специалистов, как Гейнрот, Иделер, Нейман и остальных представителей направления Psychiker, которое

Глава 5. В преддверии новой динамической психиатрии

пертурбации, происходившие в XIX веке в Цюрихском кантоне. Юджин Блейлер родился в 1857 году в Цолликоне, фермерской деревне (в наши дни — пригород Цюриха). Его предки были фермерами, однако отец принадлежал к коммерсантам и имел также должность управляющего местной школы. Отец Блейлера, его дед и вся семья еще хорошо помнили те дни, когда фермеры этого кантона находились в ведении городских властей Цюриха, которые строжайшим образом запрещали фермерско­ му населению осваивать ремесла, профессии и, помимо всего прочего, получать высшее образование. Классовое сознание фермеров часто проявлялось в форме агрессивных или же революционных действий, однако иногда они вели себя и более конструктивным образом. Ферме­ ры организовывали читательские кружки, а также занимались другими видами культурных мероприятий. Семья Блейлеров приняла активное участие в политической борьбе, приведшей к тому, что в 1831 году фер­ меры получили равные права с горожанами. В 1833 году был открыт Цюрихский университет, которому было предназначено способство­ вать интеллектуальному развитию молодого поколения фермерского сословия. На вакантные должности, на которые не нашлось швейцар­ ских ученых, пригласили профессоров из-за границы.

В числе первых, кто прибыл в Цюрих преподавать психиатрию, были немецкие профессора: Гризингер, Гудден и Гитциг. Они также ста­ ли первыми директорами психиатрической больницы в Бургхольцли. Однако у пациентов возникали жалобы на то, что эти господа больше внимания уделяют своим микроскопам, нежели больным, а также, что пациентам трудно их понимать, так как те говорили исключительно на верхненемецком и не были знакомы с местным диалектом. Когда Блей­ лер был школьником, он часто слышал такие жалобы от людей из своего ближайшего окружения. Он решил стать психиатром, который смог бы понимать больных и которого без труда понимали бы его подопечные.

Как только Блейлер защитил диплом, он получил должность ин­ терна в больнице Вальдау, недалеко от Берна, где продемонстрировал необычайную преданность по отношению к своим пациентам. Затем он направился в Париж продолжить свое образование, обучаясь у Шарко и Маньяка, посетил Лондон и Мюнхен и по возвращении домой стал врачом в психиатрической больнице Бургхольцли, которую в то время возглавлял Форель. В 1886 году Блейлер был назначен главным врачом психиатрической лечебницы в Рейнау, огромного приюта, населенно­ го утратившими рассудок стариками, считавшегося одним из самых отсталых медицинских заведений Швейцарии. Блейлер взял на себя нелегкую задачу по восстановлению репутации этой больницы и забо­ тился о своих пациентах в высшей степени самоотверженно. Будучи хо­ лостым, Блейлер жил на территории больницы и все свое время, с утра

От первобытных времен до психологического анализа

до вечера, уделял пациентам, принимая участие в физическом лечении, организации трудовой терапии и устанавливая близкий эмоциональный контакт с каждым из пациентов. Таким образом, он добился уникаль­ ного понимания психических больных и наиболее интимных сторон их внутренней жизни. Опираясь на этот опыт, Блейлер собрал сведения, которые в дальнейшем вошли в его работу по шизофрении и в создан­ ный им учебник психиатрии.

В 1898 году Блейлера избрали на должность директора психиатри­ ческой больницы Бургхольцли, на которой он сменил Фореля. В его обя­ занности теперь входило также и преподавание, что позволило ему пе­ редавать молодому поколению опыт, приобретенный им в Рейнау, и эти лекции стали основой его знаменитой работы по шизофрении, опубли­ кованной им с большим опозданием, лишь в 1911 году95. В то же время Блейлер продолжал свои исследования, в чем ему помогали сотрудники его больницы, в число которых после 1900 года входил К. Г. Юнг.

Поскольку учение Блейлера о шизофрении часто понимают непра­ вильно, я думаю, не будет лишним привести здесь ее основополагающие принципы. Отправной точкой для Блейлера послужило его стремление понять ту категорию людей, которых никто ранее не понимал, то есть шизофреников. В течение двенадцати лет, проведенных в Рейнау, пос­ тоянно находясь среди множества пациентов, он не только разговари­ вал с ними на родном диалекте, но и делал все возможное для того, что­ бы выяснить значение их якобы «бессмысленных» восклицаний и бреда. Таким образом, Блейлер оказался в состоянии установить раппорт или «эмоциональный контакт» (affektiver Rapport) с каждым из своих па­ циентов. Этот метод клинической практики позднее заменили в Бург­ хольцли исследованием с помощью теста словесных ассоциаций, кото­ рое проводилось под руководством Юнга, а еще позднее — методом, в котором применялись психоаналитические понятия Фрейда.

На базе своих клинических исследований Блейлер разработал но­ вую концепцию шизофрении. В противоположность превалировав­ шим в то время органическим теориям он разработал подход, который в наши дни называли бы органодинамическим. Блейлер полагал, что ши­ зофрения возникает вследствие неизвестной причины (например, в ре­ зультате воздействия токсических веществ на мозг) и что в этом важную роль играет наследственность. Среди хаоса разнообразных симптомов шизофрении он выделял первичные, или физиогенные симптомы, выз­ ванные неизвестным органическим процессом, и вторичные, или психо­ генные, являющиеся результатом первичных. Это различие, возможно, было подсказано понятием психастении Жане, определившего главное нарушение при психастении в форме понижения психологического на­ пряжения. Блейлер также предположил, что главным нарушением при

Глава 5. В преддверии новой динамической психиатрии

шизофрении является понижение напряженности ассоциаций — про­ цесс, подобный тому, что происходит во время сна или дремы. Он счи­ тал, что все многообразие вторичных симптомов проистекает именно из первичных, особенно из Spaltungen или расщеплений между различны­ ми психическими функциями, например, между эффективностью и ин­ теллектом или между эффективностью и волей. Аутизм, представляю­ щий собой потерю контакта с реальностью, в первоначальном варианте концепции Блейлера присутствовал лишь как последствие внутреннего разрыва (только позднее его ученики увидели в этом главный симптом шизофрении). На ум приходит курьезное сравнение подхода к шизоф­ рении Блейлера и философском теории Шлегеля96, заключавшейся

втом, что человек лишен связи с Богом, природой и Вселенной вследст­ вие того, что внутри он разрывается между разумом, волей и фантази­ ей, при этом задача философии состоит в том, чтобы восстановить в нем первоначальную гармонию. Однако, несмотря на некоторую схожесть

врассуждениях, представляется весьма сомнительным, что именно идеи Шлегеля повлияли на концепцию Блейлера.

Сточки зрения нозологии, подход к шизофрении Блейлера шире, нежели представление о dementia praecox у Крепелина, так как первый относит к шизофрении различные острые состояния, которые ранее считались самостоятельными заболеваниями. Блейлер считал, что, если по отношению к пациентам, находящимся в таком состоянии, проявлять надлежащую заботу, они получат шанс на выздоровление. Однако в том случае, когда о них заботятся недостаточно или применяют неправиль­ ное лечение, состояние многих из пациентов может ухудшиться до ста­ дии хронической шизофрении.

Концепция шизофрении Блейлера представляла собой не только новую теорию, но и, как подчеркивал Минковский, обладала возмож­ ностью применения в терапевтических целях97. Именно Блейлер впер­ вые высказал исполненное оптимизма мнение о том, что шизофрению можно остановить или, по крайней мере, снять остроту ее проявлений на любой стадии болезни. Во времена, когда не существовало ни фи­ зиологических, ни фармакологических методов ее лечения, он исполь­ зовал ряд приемов, которые, согласно свидетельству всех его коллег, работавших в то время в психиатрической больнице Бургхольцли, временами совершали настоящие чудеса исцеления. Блейлер, напри­ мер, мог прибегнуть к преждевременной выписке из больницы пациен­ та, который был явно тяжело болен, неожиданно перевести пациента

вдругое отделение или же поручить ему какие-нибудь обязанности. Он также организовал систему трудовой терапии, определял занятия

вчасы отдыха пациентов и добился установления в психиатрической больнице порядков нормального человеческого общежития. Блейлер

От первобытных времен до психологического анализа

не был единственным психиатром, который в период с 1890 по 1900 год стремился лечить психических больных, исходя из понимания их пси­ хологии, но, по-видимому, именно его усилия в этом направлении увен­ чались наибольшим успехом. Он первым избрал тот путь, по которому позднее пошел американец Адольф Мейер98. В Германии подобные экс­ перименты проводились во многих больницах, постепенно они нача­ ли приносить улучшение в состоянии больных, что часто приводило в изумление иностранных посетителей. В 1906 году Стюарт Пейтон от­ мечал оптимистические настроения немецких психиатров и утверждал, что психиатрические больницы в Эрлангене, Вюрцбурге и Мюнхене достойны называться образцовыми заведениями для душевнобольных". Он также отметил и то, как хорошо в Германии организована служба амбулаторного лечения, следствием чего оказывается значительное улучшение психического здоровья населения в целом. Кульминацион­ ным моментом проводимых усилий стало создание Германном Зимоном системы aktivere Therapie (более активной терапии), метода, разрабо­ танного им за несколько лет до начала Первой мировой войны100. Это была тщательно продуманная система трудовой терапии, где каждому пациенту поручалось конкретное задание и определенное количество работы, цель которой состояла в том, чтобы вызвать максимально воз­ можное улучшение в состоянии больного. В результате проведения всех этих мероприятий психиатрическая лечебница, во главе которой стоял Блейлер, избавилась от присущей ей нездоровой атмосферы, причем, повторюсь, это произошло в то время, когда ни физиологические, ни фармакологические методы лечения еще не были известны. В частных заведениях такие специалисты, как Мебиус, Громанн и другие, также применяли трудовую терапию для лечения невротиков101.

Другой отличительной чертой периода с 1880 по 1900 год было по­ степенное формирование такого понятия, как динамическая психиа­ трия. Слово «динамический» часто использовалось в психиатрии в самых разных значениях, что нередко приводило к неразберихе. Философы и физиологи порой употребляли его в весьма неясном смысле, поэтому словарь Философского общества Франции предупреждал относительно его использования. «Слово "динамический", — говорится в словаре, — весьма привлекательно для ученого, ввиду того, что оно относится к на­ учной лексике, при всем при том (особенно в значении прилагательного) это слово представляет собой один из ложных терминов, наиболее часто встречающийся в языке студентов-философов и мыслителей псевдофи­ лософского толка»102. Я предлагаю рассмотреть различные значения, ко­ торые этот термин приобретал в невропсихиатрии.

Большинство исследователей полагают, что термин «динамиче­ ский» впервые ввел Лейбниц. Он придавал ему значение, противопо-

Глава 5. В преддверии новой динамической психиатрии

ложное смыслу слов «статический» и «кинематический». Лейбниц использовал данный термин в механике. Это слово появилось в психо­ логии благодаря Гербарту, различавшему статическое и динамическое состояния сознания, а позднее и в социологии, где его впервые приме­ нил Огюст Конт, считавший, что эта наука делится на статическую и ди­ намическую. В физиологии этот термин появился еще в 1802 году, когда немецкие магнетизеры заговорили о «динамико-психических» силах103. Тем не менее именно Фехнер ввел понятие психической энергии, и, как мы увидим далее, на протяжении второй половины XIX века постоян­ но возникали теории о нервной и умственной энергиях, создаваемые, в большей или меньшей степени, по модели физической теории энергии.

Французские физиологи, однако, использовали слово «динами­ ческий» в значении «функциональный», то есть противоположный термину «органический». Макарио написал часто цитируемую работу о «динамических параличах»104, под которыми он подразумевал пара­ личи, не сопровождающиеся повреждениями нервной системы. Позд­ нее Шарко учил, что существуют два вида паралича — «органический» и «динамический»; последняя группа включает в себя параличи, возни­ кающие в результате истерии, гипноза и психических травм.

Третье значение ввел Браун-Секар, сформулировавший теорию «динамических процессов» в нервной системе105. Он утверждал, что стимуляция одного раздела нервной системы может привести к воздей­ ствию на какой-либо из остальных, либо в форме «динамогенеза» (сти­ муляции функции), либо в форме «ингибиции» (убавления функции). Психиатры стали использовать эти понятия в применении к умствен­ ным расстройствам, особенно к неврозу, дополняя их иногда другими, заимствованными из области физиологии мозга, например, понятием «фасилитации » ( «облегчения »)106.

Вто же самое время термин «динамический» применялся также

впредставлениях о движущей силе образов, предположительно вос­ ходящих к философу Мальбраншу и его последователям. Согласно сведениям де Морсье, из философии в психологию эти представления

перенес Эскироль, посещавший с 1811 по 1813 год лекции философа Ларомигьера107. Идею о движущей силе образов воспринял Бернгейм, положивший ее в основу своей теории внушения. Назвав это явление «законом идеодинамизма», он выразил свое убеждение в том, что «лю­

бая внушенная и воспринятая идея имеет тенденцию проявиться в дей­ ствии»108.

В1987 году Эме описал в общих чертах теорию динамической пси­

хологии, основанную на учении Брауна-Секара и на идеях Нансийской школы109. Он различал три класса нервных расстройств: чисто органи­ ческие, чисто динамические (при которых неизвестно о каком-либо фи-

От первобытных времен до психологического анализа

зическом повреждении) и смешанные состояния (в наши дни их назвали бы органодинамическими). Он учил, что идеи и эмоции, по сути, явля­ ются «динамическими нервными факторами», то есть выражениями либо динамогенных, либо ингибиторных явлений в нервных структурах. Правильная диагностика призвана оценить соответствующие составля­ ющие и органических, и динамических факторов болезни. Динамиче­ ские методы лечения делятся на два класса: основанные на подавлении и основанные на динамогенезе. Среди последних — внушение как та­ ковое, внушение посредством гипноза, «материализованное внушение» (в наше время называемое плацебо-терапией) и, наконец, методы тре­ нировки. Автор придает особенную важность динамической терапии при лечении или, по крайней мере, облегчении всевозможных болезней физического характера.

И, наконец, слово «динамический» приобрело еще одно значение, относящееся к концепции эволюции и регрессии. По-видимому, первым, кто ввел эти понятия в психиатрию (не используя еще, однако, термин «динамический»), был Моро (де Тур), который учил, что умственные расстройства имеют свою собственную сферу, отличную от внешнего мира и сравнимую лишь с миром грез, несмотря даже на то обстоятель­ ство, что ее элементы могут быть заимствованы из реального мира110. Определяющий фактор, лежащий в основе этого мира маний и галлю­ цинаций, заключается не в стимуляции какой-либо из функций мозга, но, наоборот, в модификации, приводящей к сокращению числа интел­ лектуальных функций и непропорциональному развитию рудиментар­ ной психической активности. Жане постоянно подчеркивал то, что на создание своей собственной динамической теории его вдохновил — как он выражался — «фундаментальный закон умственного расстройства», сформулированный Моро де Туром111. Анри Эй неоднократно отмечал оригинальность идей Моро112. Сходную концепцию позднее ввел в не­ врологию Хьюлингс Джексон, который первым применил ее при из­ учении афазии и эпилепсии113. Джексон принял во внимание эволюцию нервной системы. В нервной системе человека некоторые центры появи­ лись на более поздней стадии его эволюции, нежели другие. Чем моло­ же эти центры, тем более уязвимыми они являются, а когда один из них поврежден, увеличивается активность более древних центров. Отсюда проистекает различие между нервными повреждениями с негативными симптомами (вызванными исключительно физическим повреждением) и нервными повреждениями с позитивными симптомами (причиной ко­ торых является реактивация функций более древних центров). На самом деле термин «динамический» в учении Джексона совмещает несколько из описанных выше значений этого слова. Он отражает контраст между физиологическим и анатомическим аспектами, функциональным и ор-