Ситуационная задача № 9

Больной М. 21 года обратился к участковому врачу в 6.00 с жалобами на тупую головную боль в области затылка, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах шеи, спины, повышенную чувствительность к свету, звукам. Заболел остро накануне, около 20.00., когда внезапно появилась головная боль, тошнота. Ночью головная боль усилилась, дважды была рвота, озноб.

Объективно: общее состояние тяжелое, с трудом отвечает на вопросы, температура тела 40,8 Сº. Вял, заторможен. Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь. Пульс 112 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/50 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, дыхание везикулярное. Живот мягкий, брюшные мышцы напряжены. Печень и селезенка не увеличены. Резко выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. В течении 1 суток не мочился.

Решение 9

Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма(менингококцемия и менингит),тяжелое течение, ИТШ 2» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины

• развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль,

• развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями.

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия,

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь

ИТШ 2 СТЕПЕНИ:заторможеность, вялость,

• - тромбогеморрагический синдром: На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь.

• - синдром острой надпочечниковой недостаточности: гипотония 100/50,олигоанурия,

• - синдром ОССН:гипотония, тахикардия, Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин

• 2. Эпид. анамнеза:больна 1 день, 10 час, заболела остро, больной 21 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

Специфическая диагностика:

• бактериологический посев крови на менингококки

• бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

• бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия

• определения Аг менингококка в крови, ликворе в реакции латекс-агглютинации

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.,тром

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови:фпп, креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

• Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

• Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции)

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)

строгий постельный режим (палата интенсивной терапии)

• парентеральное питание

• Этиотропная терапия:

левомицетина сукцинат по 4-6 г/кг/сут в вену 6-10 дн (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

Патогенетическая терапия:

• 1. Дегидратация:

Лазикс 1 мг/кг после стабилизации г/д (осмотический диуретик,

2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

3. Антигипоксическая терапия:

Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в

4. Противошоковая и противовоспалительная терапия:

Преднизолон 5-20 мг/кг в/в струйно  (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

5. Дезинтоксикационная терапия:

внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1.

6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

Натрия гидрокарбонат 4% 100,0

Калия хлорид 7,5% 10,0

внутривенно капельно

7. Витаминотерапия

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины

• развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль,

• развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями.

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия,

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический