Задача 32

Больной А. 40 лет на 21 день болезни, 3-й день госпитализации: температура 40,2 Сє, пульс 88 уд/мин., дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Внезапно температура снизилась до 36,4 Сє, пульс 102 уд/мин. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6 Сє, частота пульса 139 уд/мин.

Из анамнеза: заболел относительно остро в повышением температуры до 38 С° и в течении недели установилась постоянная температура в пределах 39-39,5 Сє сопровождается головной болью, слабостью. К концу недели присоединился дискомфорт со стороны живота (вздутие, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам). На 9-10 д.б. отмечалась резкая сыпь на брюшной стенки.

Из анамнеза: за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии, где находился в археологической экспедиции.

Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Неотложная помощь.

Диагноз: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, осложненный перфоративным перитонитом.

Выставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 2 недели

Начальный период (продолжительность около 8 дней):

- заболел остро с развитием в первый день болезни симптомов синдрома интоксикации: слабость, головная боль, лихорадка до 38 и в течение недели до 39 -39.5 постоянного характера

на 7 д.б. синдром поражения ЖКТ: вздутие живота, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

Период разгара:

На 9-10 день болезни резкая сыпь на брюшной стенке

21 день болезни, 3 день госпитализации: синдром интоксикации: лихорадка 40,2

Синдром ССН: пульс 88 (относит брадикардия) дикротия пульса

синдром поражения ЖКТ: запоры сменились поносами

С. Перитонита:, к вечеру – температура от 36,4 до 38,6, пульс 139 боль справа при пальп живота, напряжение передней брюш стенки, симптом пневоперитонеума – уменьшение печеночной тупости.

2. Данных эпид. анамнеза: чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 40 лет), за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии (эндемичный район по брюшному тифу)

Брюшной тиф	Сыпной тиф
Общие признаки Синдром интоксикации, постоянная лихорадка
Дифференциальная диагностика
Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39 –39,5 С), те Начальный период 7 дней.	Начало болезни острое или подострое с повышением Т тела до 38,5 –39,5 С (в течение 1,5-2 дней). Начальный период 4-5 дней.
Нервно-психическая сфера угнетена, больной заторможен	Нервно-психическая - возбуждение. При тяжелых формах –менингеальный синдром
Лицо больного бледное, выражает безучастие к окружающему	Лицо больного гиперемировано, выражает возбуждение. Инъекция конъюнктив и склер, сухость кожи.
Живот вздут, боль без четкой локализации , стул неустойчивый Селезенка у больного не увеличена	Язык равномерно обложен налетом. бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годелье- невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения Живот не вздут. Селезенка пальпируется с 4-6 дня заболевания

Брюшной тиф	Сепсис
Общие признаки Синдром интоксикации.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение.	Ациклическое течение.
Развивается постепенно, редко остро	Развивается остро, реже постепенно.
Абдоминальный синдром	Септический синдром, синдром полиорганной недостаточности
Лихорадка постоянная	Наиболее типична лихорадка неправильного типа ( гектическая)с большими суточными колебаниями, повышение Т тела больного сопровождается выраженным ознобом, а ее падение – обильным потоотделением.
-	Характерно наличие септических очагов инфекции
кожа лица бледная (на 9-10 день день- розеолезная сыпь в виде единичных элементов, резко отграниченных от бледной кожи, локализуется главным образом на животе).	Кожа и слизистые бледно-желтушные. На коже часто наблюдается геморагическая сыпь.

Брюшной тиф	Грипп
Общие признаки Интоксикационный синдром. Лейкопения, нейтропения
Дифференциальная диагностика
Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39,5	Острое начало или острейшее Высокая лихорадка с крутым подъемом вверх
-	Респираторно – катаральный синдром.
(на 8-10 день день- розеолезная сыпь в виде единичных элементов, резко отграниченных от бледной кожи, локализуется главным образом на животе).	При тяжелом течении – петехиальная сыпь на коже
кожа лица бледная	В первые дни болезни отмечается гиперемия и одутловатость кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Кровь, испражнения, мочу на бактериологическое исследование (посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) до начала лечения

• кровь на РНГА в парных сыворотках с О-соматическим, H-жгутиковым и Vi- антигеном эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше);

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ФПП

План лечения

Срочное оперативное вмешательство, резекция тонкой кишки, санация брюшной полости, постановка дренажей.

После операции

2. строгий постельный режим до 7 дня нормализации температуры, с 8 дня можно садиться, с 10 дня - ходить

3. диета: стол 0 в течение 1хсуток, парентеральное питание.Потом стол 4, слизистые супы, третичные бульоны, каши на воде.

4. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

5. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

Ципрофлоксацин 400 мг 2р/день В/В

6. патогенетическая терапия

• дезинтоксикационная терапия:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия в период реконвалесценции

Компливит 1 таб в день