2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота,боль в области затылка,в мышцах шеи, спины

• развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль,

• развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам;Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями.

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия,

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких.

Ситуационная задача № 10

Больной П. 32 лет находится на стационарное лечении в больнице в течение 3 дней по поводу острого респираторного заболевания. Вечером температура тела повысилась до 39,7 Сº. Наутро появились вялость, заторможенность. На вопросы отвечает невнятно. Жалуется на боли во всем теле. Температура тела 37,5 Сº. На коже лица, туловища и конечностей обильная экзантема, состоящая из розеол, мелких пятен, петехий, экхимозов, преобладают геморрагические элементы. Выраженная мраморность кожи голеней, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. АД 70/40 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 26 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается умеренная болезненная реакция на глубокую пальпацию. Симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно определяется селезенка с VI ребра, печень – пальпаторно у края реберной дуги. Менингиальных симптомов нет. Отсутствуют верхние и средние брюшные рефлексы, нижние – резко ослаблены.

Решение 10

Диагноз: «эпидемический сыпной тиф,тяжел. Теч, итш 2» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

1. Цикличность течения,осторое начало

2. Начальный период: на 3 д.б.

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39,7°C потом 37,5 боли во всем теле

• Период разгара

• геморрагический синдром – петехии, экхимозы, геморраг элементы

• Синдром ИТШ – Наутро появились вялость, заторможенность. На вопросы отвечает невнятно. Жалуется на боли во всем теле. Температура тела 37,5 Сº, Выраженная мраморность кожи голеней, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. АД 70/40 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 26 в 1 мин. Отсутствуют верхние и средние брюшные рефлексы, нижние – резко ослаблены

• Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

План обследования: необходимо установит в первые3-4 дн,т.к.вошь становится заразной

Специфическая диагностика ()

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

• РНИФ, ИФА

• Р. ВЕЙГЛЯ- р.агглютинации рикетций- 1:160 – при микрометоде, при активном процессе

• пцр

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета –стол №15

3. Этиотропная терапия:

4. Доксициклин по 0,2 1р/д,второй день—0,1 1р/д

5. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% –- 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• 30-40% кислородно-воздуш смесь, по показ ИВЛ

• плазмоферез

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, вит гр.В

Дифференциальная диагностика

Эпидемический сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, вялость, заторможенность
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза –вши	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
подОстрое начало	Постепенное начало
Характеристика сыпи: На коже лица, туловища и конечностей обильная экзантема, состоящая из розеол, мелких пятен, петехий, экхимозов, преобладают геморрагические элементы на 4-5 дн	Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано может быть	Лицо чаще бледное
фулигинозный язык, стул задержан	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ	В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Эпидемический сыпной тиф	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза	Особенности эпиданамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы	Не характерно