Ситуационная задача № 71

Врач скорой помощи заподозрил сыпной тиф у больного П. 52 лет в связи с наличием жалоб на сильнейшую головную боль, повышение температуры до 41 С° и кратковременный обморок. Настораживал и анамнез: заболел остро 4 дня назад с сильной головной боли и повышения температуры до 40 С°. Был озноб, обильно потел. Все эти явления держаться и до настоящего времени. Связывает свое заболевание с простудой, т.к ехал из Башкирии, где был в отпуске.

Обращали внимание гиперемия кожи лица и шеи, возбуждение больного. В легких хрипы не обнаружены. Пульс 98 уд/мин., ритмичный. АД 105/65. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенку пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого слабо положителен. Утром было около 100м л мутной мочи. После этого не мочился. Мочевой пузырь пуст. Минингеальных явлений нет.

При исследовании мочи уд. вес 1010, белка 6 г/л, сахар, желчные пигменты отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. 2-5 в п/зр., цилиндры (гиал.) 5-10 в п/зр, (зерн. ед. в препарате). Мочевина 16,48 ммоль/л, креатинин 434 ммоль/л.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

1. ГЛПС тяжелой степени тяжести, олигурический период. Обоснование:

• Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, цикличность процесса, присоединение следующих синдромов:

• Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 40 в первый день заболевания( в последующем высокая лихорадка в течение 4 дней, подъем температуры до 41), озноб, сильная головная боль.

• Абдоминальный синдром: боль в эпигастральной области.

• Почечный синдром: симптом Пастернацкого положителен, за сутки выделил 100 мл мутной мочи.

2. Эпидемиологический анамнез: больной К., 52 года, отпуск проведенный в Башкирии.

3. Лабораторные данные:изостенурия, протинурия, эритроцитурия, цилиндрурия; повышение мочевины, креатинина

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

• Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

• Общий анализ мочи, в динамике

• Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

• Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

• Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

• Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

• Исследование КОС, BE

• Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

• Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

• ЭКГ

3. План лечения:

• Постельный режим

• Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков.

• Этиотропная терапия на 4 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

• Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы , Рингер-Локка : реоглюан=1:1

• Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +

• Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

• Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

• Спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м

• В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

• Симптоматическая терапия:

• Прием поливитаминов:

Rp.:Tab. «Complivit»

D.t.d.N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

ДД:

Грипп.

Общие симптомы: острое начало болезни, выраженная интоксикация, лихорадка с ознобом 39-40, сильная головная боль, гиперемия лица, может быть поражение почек, но отличительным является то, что поражение почек при гриппе редко приводит к развитию почечной недостаточности, не наруш.конц.ф-ия почек, нет гипоизостенурии; после снижения температуры при гриппе довольно быстро наступает улучшение, в отличие от ГЛПС отсутствует ярко выраженная смена периодов заболевания.

Менингококк.инф:

Общее: острое начало, высокая лихорадка, геморраг.с-м, поражение почек. Отличия: эпид.анамнез, сезонность, нет сильных болей в пояснице, массивной протеинурии, гипоизостенурии, цикличности в течении почечной недостаточности, сочетание с признаками поражения оболочек и вещества мозга, спецеф. Звездчатая сыпь с 1-2 дня заболевания, гиперлейкоцитоз.

Ситуационная задача № 72

Больной А., 56 лет поступил в инфекционную клинику 26.08.2003г. в тяжелом состоянии с жалобами на повышенную температуру до 40 С°, озноб, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правом боку. Несколько раз заметил прожилки крови в мокроте.

Заболел 21 августа, появились слабость, недомогание, повышение температуры до 38-39 С°, кашель вначале был сухой, отмечал появление жидкого стула 2 раза в день.

Объективно: состояние тяжелое, t-40 С°, частота дыхания 36 в мин.,Ps140 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы без сыпи, бледные, цианоз губ. Лимфоузлы не увеличены. В легких притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, там же влажные хрипы, шум трения плевры. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны ритмичные, глухие. Печень пальпируется на 1,5 см из-под правого подреберья, селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Выявлен горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга.

ОАК: L1510⁹/л; СОЭ 75 мм в час;Hb100г/л;Tr100 тыс.; пал. 20, сег. 38, эоз. 1, мон. 5, лимф. 36.

Дополнительно к анамнезу: в мае этого же года ездил в Китай, курит в течение 40 лет, болен сахарным диабетом (инсулинонезависимый), принимает маннинил. Работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1.

В пользу диагноза: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1, свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов:

- синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38-39 с первого дня заболевания( с последующим подъемом до 40 к 8 дню заболевания), слабость, недомогание(горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга)

-респираторный синдром: кашель с первого дня заболевания( сначала был сухим с последующим переходом в кашель со слизисто-гнойной мокротой, несколько раз прожилки крови в мокроте), объективно: ЧД-36 в минуту(одышка), в легких-притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, влажные хрипы, шум трения плевры;

-синдром сердечно-сосудистой недостаточности: расширение границ сердца влево, пульс 140 в минуту, ад 90/60 мм рт ст

2.Эпидемиологический анамнез:работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ

3.Данные лабораторных методов исследования:

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, снижен Нб-анемия.

План обследования:

1. Спецефическая диагностика:

1.Серологический метод: кровь ( при поступлении 8 д.б.) на определение АТ в РНИФ, диагностическое значение рост титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках;

Смыв бронхов, трахеи, мокрота – ИФА, радиоиммунный метод, ПЦР

2.микробиологический- смыв бронхов, трахеи, мокрота-на спец.среды

2. Несп.диагностика:

-ОАК

-ОАМ

-Коагулограмма

-рентгенография органов грудной клетки

Дифференциальная диагностика:

Грипп: общие симптомы: острое начало заболевания, симптомы общей интоксикации. Однако при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальная, менингоэнцефалитическая реакция, менингит, менингоэнцефалит и др.) наблюдаются редко, в единичных случаях, тогда как при болезни легионеров выраженные изменения центральной нервной системы с потерей ориентации, депрессией, галлюцинациями, нарушением сознания отмечены у 20—50 % больных. При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров — преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей. В крови больных гриппом выявляется лейкопения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противоположность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров.

Орнитоз: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно.

Ку=лихорадка: общее: острое начало болезни с ознобом и повышением температуры в течение 1—2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях — тошнота, рвота у части больных с выраженными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение печени и наличие пневмонии. Различия:Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтрофилезу и лимфопении при легионеллезе, при Ку-лихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена.

ПЛ

1.Показана госпитализация в инфекционное отделение в связи с тяжестью состояния пациента.

2.Режим палатный.

3.Диета стол № 15.

4.Этиотропная терапия:

Азитромицин 500 мг сутки – 5 дней

+

Рифампицин

(Левофлоксацин 500 мг\сутки-вв капельно в течение 60 мин)

6. Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки

• ОДН:

-Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры

-эуфиллин 10 мл 2.4% вв 2 р\сут

-ингаляция щелочных растворов-для разжижения мокроты+ ацетилцистеин

Ситуационная задача № 73

Больная М. 44 лет заболела 23 октября, повысилась температура до 39 С°, беспокоили головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах и суставах, тошнота. 25.10. присоединился сухой кашель, боль в груди. 27.10. больная поступила в инфекционный стационар с ухудшением состояния: усилилась головная боль, температура до 40 С°, больная в сопоре, выявлены положительные менингеальные знаки. Кожные покровы без сыпи. Дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые. Печень и селезенка умеренно увеличены. АД 140/70, Ps150 в мин., ЧД 22 в мин.

Дополнительно к анамнезу: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков. За 10 дней до начала заболевания начала добавлять в корм попугайчикам новую биодобавку с микроэлементами (йод, селен и др.).

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. План обследования и лечения.

Диагноз: Острый орнитоз, атипичная форма, по типу менингопневмонии, тяжелое течение.

В пользу диагноза свидетельствуют:

1.Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов:

-интоксикационный синдром:повышение температуры тела до 39 с первого дня заболевания, головная боль, озноб, боли в мышцах и суставах, потливость;

-респираторный синдром-присоединился с 3 дня болезни в виде сухого кашля, боли в груди; объективно: одышка(ЧД 22 в минуту), дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые хрипы.

-менингеальный синдром-присоед.на 5 день заболевания,больная в сопоре, положительные менингеальные знаки;

2.эпидемиологический анамнез: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков

ДД

Грипп: общее: острое начало заболевания, интоксикационный синдром, респираторный синдром, менинг.синдром.В отличие от гриппа при орнитозе отмечаются интенсивная боль в мышцах, увеличение размеров печени и селезенки, симптомы поражения пищеварительной системы, изменения в моче. Для дифференциальной диагностики важен эпидемиологический анамнез.

Сыпной тиф: острое начало заболевания, интоксикационный синдром. Отличие:у больных сыпным тифом с первых дней болезни на первый план выступают поражение нервной системы, инъекция сосудов склер, гиперемия и одутловатость лица, на 4—5-й день появляется розеолезно-петехиальная сыпь. Боль в мышцах не характерна. В периферической крови выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ умеренно повышена, тогда как при орнитозе — нормоцитоз или лейкопения со значительным увеличением СОЭ.

Легионеллез: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно.

ПО

Спецеф:

1.Серологический метод: кровь из вены при поступлении на АТ к орнитозным Аг в РСК в парных сыворотках(титр 1:16-1:64), РТГА(1:512)

2.молекулярно-биологический: Определение ДНК хламидии в ПЦР

3.внутрикожная проба : Аг вк по 0.1мл

Неспец:

1.ОАК

2.ОАМ

3.рентгенография ОГК

ПЛ

Этиотропная терапия:

Метациклин 300 мг 2 раза в сутки весь лихорадочный период+5-7дней после нормализации температуры(левофлоксацин 500 мг)

Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки

• Оксигенотерапия

• Эуфиллин 10 мл вв 2.4%

• Диспансеризация: 2 года, осмотры через 1.3.6.12 месяцев