Ситуационная задача № 55

Больная М. 22 лет доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13ч.25м. в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39 С°, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма, молниеносное течение, осложненное отеком и набуханием головного мозга» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитие в первые часы болезни симптомов геморрагического синдрома - на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

• 2. Эпид. анамнеза: больна 1 день, 3, 5 часа, заболела остро, больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

Специфическая диагностика:

• бактериологический посев крови на менингококки

• бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

• бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия

• определения Аг менингококка в крови в реакции латекс-агглютинации

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

• Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

• Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции)

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)

строгий постельный режим (палата интенсивной терапии)

• парентеральное питание

• Этиотропная терапия:

левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

Патогенетическая терапия:

• 1. Дегидратация:

маннитол 20% по 0,5 мг/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).

2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

3. Антигипоксическая терапия:

Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в

4. Противошоковая и противовоспалительная терапия:

Преднизолон 3 мг/кг/сут в/в капельно  в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

5. Дезинтоксикационная терапия:

внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 1:1.

6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

Натрия гидрокарбонат 4% 100,0

Калия хлорид 7,5% 10,0

внутривенно капельно

7. Витаминотерапия

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитие симптомов геморрагического синдрома

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких.

Ситуационная задача № 56

Больная З. 42 лет, работница мясокомбината больна в течении одного месяца: заболела остро относительно остро с повышением температуры до 38-39 С°, которая держится в течении всего месяца, но переноситься удовлетворительно, сохраняется трудоспособность.

В амбулаторных условиях наблюдалась несколько раз по 3-6 раз с диагнозом «ОРЗ». Направлена в стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза».

Объективно: температура 39 С°, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, бледноваты. Слизистые чистые. Увеличены все группы периферических лимфоузлов размером в «фасоль», «лесной орех», подвижные, безболезненные, эластичны.

Суставы видимо не изменены, но отмечается болезненность в тазобедренном и коленном суставах с незначительном ограничении

Легкие без изменений.

P 108 ударов в 1 мин.. АД 100/60 мм.рт.ст.

Язык чистый, но суховат (беспокойная жажда). Живот мягкий, безболезненный. Печени на 3,0-3,5 см. ниже края реберной дуги,

Селезенка – на 1 см ниже края реберной дуги. Эластично подвижная, безболезненная. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Синдром Пастернацкого отрицательный обеих сторон.

Диагноз: «Острый бруцеллез, период разгара заболевания» поставлен на основании:

2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

- заболела относительно остро с появлением с 1д.б. симптомов синдрома интоксикации –повышение температуры до 38-39С (в течение 1 мес), которая переносится удовлетворительно, тахикардия, гипотония

- на 30 д.б. присутствуют симптомы синдрома полиаденопатии – увеличение всех групп периферических лимфоузлов размером в «фасоль», «лесной орех», подвижные, безболезненные, эластичны; гепатолиенального синдрома – увеличение печени и селезенки; синдрома поражения опорно-двигательного аппарата – болезненность в тазобедренном и коленном суставах с незначительном ограничении; синдрома поражения вегетативной нервной системы – Кожные покровы влажные, бледноваты, язык суховат (беспокойная жажда)

2. Данных эпидемиологического анамнеза: больная является работницей мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Серологическая – кровь на реакция Хеддельсона, реакция агглютинации Райта, РСК в парных сыворотках

• Проба Бюрне с бруцеллином

• Бактериологическое выделение возбудителя из крови

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Б/х анализ крови (СРБ, РФ, протеинограмма, ФПП)

• УЗИ ОБП,

• рентгенография крупных суставов

План лечения

• Режим полупостельный

• Диета – стол №4

• Этиотропная терапия

3 курса антибиотикотерапии по 10 дней с интервалом 10 дней:

1 курс – тетрациклин 0,3 г 4 р/день внутрь, стрептомицин 0,5 г 2 р/день внутрь 10 дней

2 курс – левомицетин 0,5 г 4 р/день внутрь 10 дней

3 курс – рифампицин 0,3 г 3 р/день внутрь 10 дней.

• Патогенетическая терапия

Дезинтоксикация – обильное питье

НПВС

– Ибупрофен (мазь) – смазывать область пораженных суставов

– Диклофенак по 0,015г 2р/день внутрь

Витаминотерапия: В1, В6 по 1,0 мл п/к через день №20

УВЧ-терапия

Массаж

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. Ревматоидный артрит, быстропрогрессирующее течение

Данные, позволяющие заподозрить у данной пациентки эту патологию:

- острое начало с развитием синдрома интоксикации

- полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия

- суставной синдром

- сходство данных эпид. анамнеза: ревматоидным артритом чаще болеют женщины

Данные, позволяющие исключить данную патологию:

- различия в проявлениях суставного синдрома: для ревматоидного артрита характерны утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов, для бруцеллеза - нет.

- различия в данных эпид. анамнеза: для бруцеллеза имеет значение профессиональная принадлежность больного к работе со скотом или мясом, для ревматоидного артрита - наследственность, отягощенная в плане системных заболеваний соединительной ткани.

2. Обострение хронического бруцеллеза

Данные, позволяющие заподозрить у данной пациентки эту патологию:

- инфекционный характер патологии, циклическое течение

- острое начало с развитием синдрома интоксикации

- полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия

- суставной синдром

- сходство данных эпид. анамнеза: больная является работницей мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

Данные, позволяющие исключить данную патологию:

- различия в проявлениях суставного синдрома: для острого бруцеллеза характернытолько боли в суставах, для обострения хронического бруцеллеза - большая выраженность боли, деформация суставов, нарушение функции.

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: при остром бруцеллезе симптомы выражены, при обострении хронического бруцеллеза- менее выражены.

- различия в данных эпид. анамнеза: нет указаний на то, было ли у больного ранее подобного заболевания, что характерно для хронического бруцеллеза.