- •Ситуационная задача № 1
- •Решение 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Решение 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Решение 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Решение 4
- •Ситуационная задача № 5
- •Решение 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Решение 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Решение 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Решение 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Решение 9
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом
- •Ситуационная задача № 10
- •Решение 10
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 11
- •Решение 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 14
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 15
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Задача 21
- •1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен
- •1)Спец:
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •1)Спец:
- •2)Неспец:
- •Задача 26
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •1)Спец:
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Ситуационная задача № 41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача № 43
- •Ситуационная задача № 44
- •Ситуационная задача № 45
- •Ситуационная задача № 46
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №47
- •Ситуационная задача №48
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №49
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача №50, 59
- •Ситуационная задача № 51
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 52
- •Ситуационная задача № 53
- •Ситуационная задача № 54
- •Ситуационная задача № 55
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 57
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 58
- •Ситуационная задача №60
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача № 62
- •Ситуационная задача № 63
- •Ситуационная задача № 64
- •1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
- •Ситуационная задача № 71
- •Ситуационная задача № 74
- •Ситуационная задача № 75
- •Ситуационная задача № 78
- •Ситуационная задача № 79
Ситуационная задача № 64
Больная Ч. 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39 С°, болела голова, беспокоила сильная слабость. С 18 мая –22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обложен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный.
Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.
Диагноз: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением.
В пользу диагноза: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением, свидетельствуют:
Клинико-анамнестические данные: постепенное начало заболевания с цикличностью течения и с появлением следующих симптомов:
Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C зафиксированное на 6 день болезни,(лихорадка 5 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание, озноб, вялость.
Абдоминальный синдром – фулигинозный язык(густо обложен коричневым налетом), жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с. Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита)
Синдром экзантемы – характерные 2 розеолы на коже на коже живота слева
Поражение ССС: тахикардия, акроцианоз
Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).
План обследования:
Специфическая диагностика:
Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
Неспецифическая диагностика:
Общий анализ крови
ОАМ
Рентгенография органов брюшной полости
коагулограмма
Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула
План лечения
Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).
Далее
строгий постельный режим до нормализации температуры
голод, стол 0 , парентеральное питание
покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.
этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в
патогенетическая терапия
дезинтоксикационная терапия
Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно
Оксигенобаротерапия
Коррекция гемостаза
Реополиглюкин 400 мл в/в капельно
Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
|
Брюшной тиф |
Эпидемический сыпной тиф |
|
Общие признаки | |
|
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи, осенне-зимняя сезонность ,новый всплеск весной |
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
|
Постепенное начало |
Острое начало |
|
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
Беспокойство, бессонница больного |
|
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная ,полиморфная ,локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
|
Лицо чаще бледное |
Лицо гиперемировано, симптом капюшона |
|
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея |
Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может быть фулигинозный язык) |
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
|
Осложнение – перфоративный перитонит |
Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. |
|
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз |
В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ |
|
Брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника |
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки |
|
Общие признаки | |
|
Абдоминальный синдром, резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины положительный, напряжение передней брюшной стенки живота, нарастает клиника перитонита, рентгенологические признаки перфорации (симптом серпа) | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи ,осеннее-зимняя сезонность, новый всплеск весной |
Особенности анамнеза – наличие язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе |
|
Постепенное начало |
Острое начало |
|
Характерная цикличность заболевания |
Нет цикличности заболевания, характерной для инфекционного процесса |
|
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
Беспокойство больного |
|
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
Сыпь не характерна |
|
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея |
Синдром поражения органов пищеварения характерен (боли в животе) |
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
Не проводится |
|
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз |
В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево |
Ситуационная задача № 65
Больной И. 39 лет поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5 С°, озноб, общее недомогание. В области правой голени в средней трети имеется гиперемия, пузырьки с серозным содержимым, распространенный отёк на всю голень. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Между пальцев на ноге трещины.
Из анамнеза: заболевание началось остро, с озноба, повышении температуры тела до 39-40 С°, с сильной головной болью, миалгией, артралгией. Через 18 часов присоединился местный процесс. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. АД 130\80мм, Р – 88 уд/мин. Легкие – дыхание везикулярное. Живот безболезненный. Анализ крови: лейк.-17000, СОЭ-25 мм/час, п-12,с-67,л-16,э-1.
Эпиданамнез: заболел впервые. Своё заболевание связывает с переохлаждением и длительным пребыванием на ногах накануне заболевания.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
В полҗзу диагноза свидетелҗствуют:
1.Клнико-анамнестические данные: острое начало заболевания с появлением следующих симптомов:
Интоксикационный синдром выраженный– повышение температуры тела в первый день заболевания до 39-40 °C(высокая лихорадка) (с последующим сохранением на уровне 38.5 в течение 3 дней), озноб ,общее недомогание, миалгия, артралгия, сильная головная боль
Синдром локальных изменений – присоединился через 18 часов после начала заболевания: в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы (признак регионарного лимфаденита)
2.Эпиданамнеза: наличие провоцирующих факторов заболевания: трещины между пальцев на ноге, накануне заболевания переохлаждение
3.Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
План обследования:
Специфическая диагностика(особого значения не имеет):
определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены
определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе
Неспецифическая диагностика:
ОАК
ОАМ
коагулограмма
План лечения:
Режим общий
Диета –стол №15
Этиотропная терапия
Пенициллин 2 млн ЕД в/м 6 раз в день(через каждые 4 часа) -7 дней
Патогенетическая терапия:
НПВС: бутадион 150 мг 3 раза в день
Димефосфон 15% по 1д.л. з раза в день после еды в течение 10 дней(противовоспалительное, антиоксидантное)
Десенсибилизирующая терапия: Кларитин по 10 мг 1 р/день 14 дней
Местная терапия в два этапа:
Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания
10% метилурациловая мазь до отторжения корочек
Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах №3 в сочетании с УВЧ №3; в период реконвалесценции –электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.
Дифференциальная диагностика
|
Рожа |
Эризепилоид |
|
Общие признаки | |
|
Наличие местного воспалительного процесса (буллезно-эритематозная форма), острое начало | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Особенности эпид. анамнеза – наличие сопутствующих заболеваний, провоцирующих факторов – трещина между пальцев ног, переохлаждение накануне заболевания |
Особенности эпид. анамнеза – заражение через поврежденную кожу при контакте с зараженным мясом или больными животными (особенно свиней) ,обычно заболевание носит профессиональный характер |
|
Интоксикационный синдром выражен |
Интоксикационный синдром мало выражен |
|
Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде языков пламени с воспалительным валиком по периферии, при пальпации определяется повышение температуры в очаге, резкая краевая болезненность, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. |
Характеристика местного воспалительного процесса – процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук, в месте входных ворот инфекции-эритема красного, красно-багрового цвета, края более яркие по сравнению с центром, отек выражен слабо, температура кожи повышается незначительно по сравнеию со здоровыми участками |
|
Специфическая диагностика особого значения не имеет:
|
РНГА, РА ,посевы содержимого везикул |
|
Рожа |
Микробная экзема |
|
Общие признаки | |
|
В острую фазу появление везикул на фоне эритемы, наличие провоцирующих факторов (трещина между пальцев ног) ,переохлаждение накануне заболевания | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Интоксикационный синдром выражен |
Интоксикационный синдром мало выражен |
|
Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде языков пламени с воспалительным валиком по периферии, при пальпации определяется повышение температуры в очаге, резкая краевая болезненность, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. |
Характеристика местного воспалительного процесса – Очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчетливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, мелкие пустулы, серопапулы. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага. |
|
Специфическая диагностика особого значения не имеет:
определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе |
Нет специфической диагностики |
Ситуационная задача № 66
Больная М.62 лет, кладовщица, переведена в инфекционную больницу с диагнозом «менингококцемия» 15 июля, на 10-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство «оглушенности». Анамнез сообщить не могла. От сына больной Вы узнали, что заболевание началось остро 6 июля с сильного озноба, повышения температуры до 38,5Сº, головной боли. 7 июля был вызван участковый врач, т.к головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк. Поставлен диагноз ОРВИ. Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся лихорадкой (до 39 Сº), сильной головной болью, бессонницей. С первого дня отмечает сновидения профессионального характера – перекладывала квитанции, рулоны бумаги. В этот день выявлено снижение АД до 100/60, хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее рабочее давление 180/100. Врач подтвердил диагноз ОРВИ, назначил лечение жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 дня. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, 11 июля был обморок. Сын вызвал скорую медицинскую помощь, которая госпитализировала больную с диагноз «грипп» в один из инфекционных стационаров, где врачом приемного отделения обнаружена обильная сыпь, высказано предположение о менингококковой инфекции. Из перенесенных заболеваний сын отметил, что в молодости больная перенесла какой-то тяжелый «тиф», кажется «головной».
Объективно: на 10-й день болезни – состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 110 уд. в 1 мин. АД 100/60. Язык сухой, обложен. Печень увеличена, выступает на 1,5 см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней. Со стороны ЦНС – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толкочообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Диагноз: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.