Ситуационная задача № 74

Специфическая диагностика

• кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcoreклассаIgM, анти-HBcoreкласса IgG, анти-HCV классаIgM, анти-HCV классаIgGкcoreAg,NS₃Ag,NS₄Ag,NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР:HBVDNA,HCVRNA,HDVRNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Электролитный баланс крови: Na⁺,K⁺,Cl^–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO₂,pCO₂.

  • Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

  • УЗИ органов брюшной полости.

  • Полный анализ крови.

  • Общий анализ мочи с определением желчных пигментов

ПЛ:режим охранительный, щадящий

В разгар-постельный

Стол № 5

Дезинтоксикация: Энтеродез 5.0 в порошке 3 раза в день

10% глюкоза 200 мл вв

Трисоль 400 мл вв

Гепатопроотектор: Карсил 35 3 р в день 20 дней

Витамин Е 200 МЕ 1 р в день 30 дней

ДД

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху.

Ситуационная задача № 76

Больная Л. 32 лет пришла на консультацию к инфекционисту КИЗа по поводу обнаружения HbsAgв крови, когда она наблюдалась в женской консультации во время беременности. Ребенку 1 год 2 мес, у него тоже обнаруженHbsAg.

Объективно:кожа и слизистые нормального цвета, печень выступает правой долей на 3 см, плотно эластичной консистенции, селезенка не пальпируется.

ФПП: показатели в пределах допустимых значений.

УЗИ: печень увеличена в размерах, изоэхогенна, сосудистый рисунок сужен в дистальных отделах, паренхима с выраженными перипортальными уплотнениями; v.portae– 12 мм,v.lienalis– 6 мм в диаметре. Селезенка увеличена в поперечнике.

Известно, что у ребенка имеется повышение АЛТ до 4 N.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз матери и у ребенка, обоснуйте.

2. Лечебно-диагностическая тактика в отношении больной?

3. Прогноз заболевания у ребенка?

4. Какие ошибки допустили врачи, обследовавших больную первично (до родов) и по отношению к новорожденному?

Мать ХВГБ стадия интеграции, бессимптомное течение:

1.клинико-анамнестические данные: синдром мезенхимального воспаления: печень +3см,

2.Лаб.данные: HBsAg+, по УЗИ печень увеличена

Ребенок: ХВГБ стадия рпликации: АЛТ 4 нормы

В отношении матери: ПЦР на ДНК

Ребенок: прогноз неблагоприятный, показана противовирусная терапия, ошибки: необходимо было провести после родов вакцинацию, а в отношении матери терапия направленная на уменьшение вир.нагрузки

Ситуационная задача № 77

Больной Р. 25 лет, врач-ординатор хирургического отделения одной из клиник г. Казани обратился за консультацией в гепатологический кабинет с выражением «хочет лечиться».

Из анамнеза: HbsAgбыл впервые «случайно» обнаружен, когда будучи студентом 3 курса обследовался для прохождения практики.

Мать больного в возрасте 25 лет перенесла ОВГ В, в дальнейшем на HbsAgне обследовалась. Жалоб не предъявляет.

Объективно: Печень пальпируется краем на вдохе, умеренно болезненная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется.

ФПП: ОБ – 18 мкмоль/л; АЛТ – 0,4 мккат/л;

ПБ – 0 мкмоль/л

тим. проба - 4 ед S-H

ДНК ВГВ – 1:1 (+)

УЗИ: в пределах нормы

Биопсия печени: ИГА- 4 баллов; фиброз - 0

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

Дальнейшие лечебно-диагностические и профилактические мероприятия?

Диагноз: ХВГВ, бессимптомное носительство HBV.