Задача 34

Больной К. 35 лет, 2-й день болезни, 1-й день обращения в участковую амбулаторию. Заболевание началось внезапно с озноба и повышения температуры до 39,5 Сє. Сильные головные боли и головокружение. Шатающаяся походка. Резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз. Изредка рвота. Заплетающаяся речь. Язык обложен густым налетом. АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин. В левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются. На наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см.

Из эпид.анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование. Проведите диф. диагноситику с 2-3мя сходнями болезнями. Составьте план обследования, лечения и профилактики. Выпишите рецепты (1-2) на назначенные лекарственные средства.

Диагноз: Чума, кожно-бубонная форма, осложненная ИТШ 2 степени.

Выставлен на основании:

Клиникоанамнестических данных: Острое начало заболевания, интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно, характерное место кожного бубона и пораженных лимфоузлов ( в местах наиболее частого укуса блох) быстрое развитие ИТШ и наличия след синдромов:

Синдром лимфаденопатии – в левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются.

Синдром кожных изменений: на наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см.

Синдром интоксикации: озноб и повышение температуры до 39,5 Сє. сильные головные боли и головокружение, шатающаяся походка, резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз, изредка рвота, заплетающаяся речь, язык обложен густым налетом.

Синдром ИТШ 2 степени: шатающаяся походка ,заплетающаяся речь, АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин.

Эпид. анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Чума- природно-очаговый трансмиссивный зооноз. Фактор передачи блохи, которые были заражены от сусликов, которые в свою очередь больны.

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, отделяемого язвы окраска путем микроскопирования мазков окрашенных по грамму или люминесцентной сывороткой. Результат: специфическое свечение и Гр(-) оводной формы биполярная палочка.

2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов, отделяемого язв, крови.

3. серологические методы: РПГА, ИФА, РТГА, РЭМА в парных сыворотках

4. Биологический (морские свинки и белые мыши), животные гибнут через 3-9 дней, мазки отпечатки из внутренних органов – чумные бактерии

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАК

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

Лечение в условиях реанимации

1. постельный режим

2. диета – стол №13

3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток, введение 1г в бубон

4. патогенетическая терапия:

-Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

-Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

-Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

-Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

-Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин)

-Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

-Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

туляремия	чума
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменьшается	Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации.
л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, редкость периаденита	Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры.
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску.	Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается.
Лимфоангит иногда есть	нет
Бубон рассасывается медленно(1-4 мес)		При адекватном лечение ч/з 15 дней.
		Тахикардия держится даже после нормализации температуры
Более легкое течение и благоприятный исход болезни		Прогноз всегда серьезный, ИТШ

чума	Сибирская язва кожная форма
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
См. выше.+ Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. С-м интоксикации более выраженный	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» с-м стефанского Менее выражена. Тем. обычно не высокая

Чума, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки
Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов выделение чумной палочки серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк