Ситуационная задача № 17

Больной Ф. 67 лет, пенсионер, заболел остро 3 дня назад, когда почувствовал озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей. На 2-й день к указанным жалобам присоединилась рвота, было носовое кровотечение, на 3-й день появились сухой кашель, ноющие боли за грудиной. Установлено, что несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,1 Сº. Кожа бледная. Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм.рт. ст. Тоня сердца приглушены. Частота дыхания 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный; определяется гепатолиенальный синдром. Физиологические отправления в норме. Менингиальных знаков нет.

ДЗ: острый орнитоз, пневмоническая форма, ДН 1ст. обоснован:

1.клин- анамнест.данных – ОСТРОЕ НАЧАЛО

- с. Интоксикации-озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей., ТЕМП 39,1

- геморрагич.с. – носовое кровотечение????

- пораж .жкт -рвота

-респираторно-катар.синд-сухой кашель,ноющие боли за грудиной,ЧД- 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы

- гепатолиенальный синд.

- синд.пораж.ССС- Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены

2. эпид.анамнез-несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

План обследования: СМЫВЫ С НОСОГЛОТКИ

Внутрикожная проба с АГ

Спец: РСК с орнитозным АГ, диагн.титр -1:16,1:64

РТГА 1:512

ИФА

ПЦР( ХЛАМИДИЯ пситацци)

ПОСЕВ на куриных эмбрионах

Неспец:оак, оам, рентген огк,биохимия, коагулограмма

План лечения:

• Постел.режим

• Диета 15

• Доксациклин 0,2 2р/д лихорадка +5-7дн

• Аскор.кислот 5%-10мл вв

• Ингаляция увлаж кислородом

• Эуфиллин2,4%- 5мл

Диф диагностика

	орнитоз	грипп	Пневмония крупоз	Ку-лихорадка
Начало	острое	острое	острое	Острое/постеп
С.интоксикации	выражен	выражен	выражен	выражен
Респират.синд	сухим, непродуктивным кашлем	Сухой кашель сменяется на 3дн влажным	кашлем с обильным выделением гнойной мокроты	Непродук кашель, боли в груди
Геморр.синд	+/-	+	+	+
гепатомегалия	+	-	-	Может быть
Пораж жкт	+	-	-	-/+

Ситуационная задача № 18

Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком.

Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно.

Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях.

Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия.

Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему.

РЕШЕНИЕ 18

Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом. Выставлен на основании: -анамнеза заболевания: на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные.Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно.

-эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости -клин.данных( синдромы): 1синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожикрасног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании. 2. С. Полилимфаденопатии ДД: Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши. Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита. Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии. При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов. Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют. В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования. ПО: 1)Спец: 1.гистологическое исследование биоптатов кожи

2 твердофазная ИФА.( искл. ВИЧ- инфекцию0 3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец: ОАК с лейкоформулой ОАМ  иммунограмма 3)Инструм.методы: Рентгенограмма для искл. Поражения костей узи и биопсия лимфатич.узлов

фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких ПЛ: Режим палатный Стол 15

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:

1)- Азидотимидин -ламивудин

+ -невирапин

2)  Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут 1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии

ОНА ЖЕ ПО-МОЕМУ НЕ ЛЕЧИТСЯ, НЕ ЗНАЮ ЧТО ЕЩЕ ПИСАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ(