1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Начальный период заболевания:

• заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,

• Период разгара заболевания:

• появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча

• появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома - увеличение печени и селезенки

• появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

• появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.

• 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.

• 3. Данные лабораторных анализов:

• Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности

План обследования:

6. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

7. Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Проба по Зимницкому

• Полный анализ крови

Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

• Коагулограмма

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

• Анализ мочи по Нечипоренко

• УЗИ почек и ОБП

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.

• Строгий постельный режим

• Диета –парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры

• Патогенетическая терапия:

2. Противовоспалительная терапия:

• Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в

• 2. Дезинтоксикационная терапия:

• Гемодиализ

3.Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

4. Противошоковая терапия

Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Дифференциальная диагностика

У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС.

1. ГЛПС

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома -озноб, повышение температуры тела,

- наличие почечного синдрома в виде анурии, сопора

- наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

- данные лабораторных методов исследования - гиперазотемии крови

- сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет.

- для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

2. Грипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - озноб, повышение температуры тела,

-наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

-Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет.

- для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в результатах биохимического анализа крови: для гриппа характерно повышение белков острой фазы, для лептоспироза - помимо этого признаки гиперазотемии

- различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами,

- различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

Ситуационная задача № 61

Больная Ш. 51 года, кастелянша акушерской клиники, которая занимается сменой белья в родзале и палатах. Заболела 16.11. Появился озноб, ощущение давления и боли в глазных яблоках, шум в ушах, ломота во всем теле. К вечеру температура 38,8 С°, ночью не спала, головная боль очень сильная, диффузная. В последующие дни состояние тяжелое, температура 39 – 40 С°, сильная головная боль временами утихала лишь после приема анальгина. Была беспокойна, суетлива, плаксива, возбуждена. 21.11. на 6 день болезни обратилась к врачу и была направлена в данную больницу. Объективно: состояние довольно тяжелое, температура 38,8 С°. Возбуждена, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. На коже туловища, конечностей имеется розеолезная полиморфная, обильная сыпь, язык суховат, обложен густо коричневатым налетом, задняя стенка глотки и слизистая мягкого неба гиперемированы. Сердце – тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 118 уд/мин, АД 90/50. Легкие без изменений. Живот мягкий. Пальпируются печень и селезенка. С-м Пастернацкого – отрицательный. Анализ крови: лейк-8900, СОЭ-30мм, эоз-0%, сег.74%, лим-10%, мн-6%.

Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Составьте план обследования и лечения. Профилактические меры в очаге

.

Диагноз: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.

6. В пользу диагноза: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.8 с повышением до 39-40°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные, диффузные головные боли(утихали лишь временами после приема анальгина), озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах, ломота во всем теле.

• Синдром экзантемы – на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).

• Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, беспокойство, суетливость, плаксивость, возбуждение.

• Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

• Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии, тоны сердца приглушены

7. Эпид. анамнеза:пациенка работает кастеляншей акушерской клиники, занимается сменой белья в родзале, возможно имел место контакт с pediculus humanus corporis.

8. Лабораторных данных:в ОАК – нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

Неспецифическая диагностика:

• общий анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета – стол №15

3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день(метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Эпидемический сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
Острое начало	Постепенное начало
Беспокойство,суетливость, плаксивость больной	Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга	Лицо чаще бледное
У данной пациентки лишь фулигинозный язык	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ	В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgGв количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Эпидемический сыпной тиф	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы характерно	Не характерно
У данной пациентки тяжелое течение	Чаще легкое и среднетяжелое течение

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.