Ситуационная задача № 15

Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.

Доставлен в приемное отделение инфекционной больницы в сознании на руках сопровождавших с жалобами на резчайшую слабость, удушье, чувство стеснения за грудиной. Занял вынужденное сидячее положение. Температура тела 37,5 С °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи. Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Язык обложен негустым серым налетом. Живот мягкий, равномерно болезненный во всех отделах даже при поверхностной пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Имеется болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. Объем движений полностью сохранен. Диурез и функция кишечника не нарушены. Менингиальных знаков и других неврологических очаговых признаков нет.

Диагноз: «Грипп, типичное течение, тяжелой степени тяжести, осложненная отеком легких и пневмонией?» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц.°. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

• симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи

• - синдромы отека легких:

• Синд.пораж респираторного тракта:вынужденное сидячее положение,чувство стеснения за грудиной,Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета.. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

С.пораж.ССС:Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст.

2. Эпид. анамнеза:Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

• обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА

• обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР

5. кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).

6. Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Полный анализ крови

• Коагулограмма

Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести)

• постельный режим

• молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.

• Этиотропная терапия:

Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней

Рибавирин 0,2 г 3 р/д

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д

• Патогенетическая терапия:

• Полусидящ.положние, отсасывание слизи из ВДП

• Ингаляция паров спирта ч/з ингалятор, нос катетер

• Веноз жгуты на нижн конечности

• Лазикс 1% 4-6 мл сут

• Эуфиллин 2,4%-5-10 вв

• Строфантин0,05% 1,0развести вв стр

• Преднизолон 2мг/кгвв

• Аскор.кислот 5%-10мл вв

• Натрия гидрокарбонат 4%-2-4мл/кг

• Нет эфф_ ивл. Гбо,кордиамин

Дифференциальная диагностика

• Грипп с отеком легких-Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц.°. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

• симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи

• - синдромы отека легких:

• Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение,чувство стеснения за грудиной,Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета.. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

С.пораж.ССС:Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт. ст.

• Окс:1)сходство:слабрсть, одышка,беспокойство,Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

Тахипноэ.

2)Различие:интенсивные боли сжимающего, давящего харра за грудиной,иррад. В лев руку,нет пенистой ржавой мокроты.

* ТЭЛА –1) сходство:  одышку, тахикардию , тахипноэ ,, цианотичный цв.кожи,гипотония, обмороки, загрудинная стенокардич. боль

2)Раличие: внезапно возникшую одышку,пепельно-серый цвет кожи, реже возникает кашель, кровохарканье.сыпи нет., боль в груд. Клетке, потоотделение

* БА – 1)сходство-одышка, тахикардия, тахипноэ, вынужденное положение,цианоз, кашель.

2)Различие, сезонность, симптомы появлятся после контакта с аллергеном, приступ удушья, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; свистящие хрипы, коробочный звук( при ОЛ- тимпанит)