- •Ситуационная задача № 1
- •Решение 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Решение 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Решение 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Решение 4
- •Ситуационная задача № 5
- •Решение 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Решение 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Решение 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Решение 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Решение 9
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом
- •Ситуационная задача № 10
- •Решение 10
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 11
- •Решение 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 14
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 15
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Задача 21
- •1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен
- •1)Спец:
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •1)Спец:
- •2)Неспец:
- •Задача 26
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •1)Спец:
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Ситуационная задача № 41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача № 43
- •Ситуационная задача № 44
- •Ситуационная задача № 45
- •Ситуационная задача № 46
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №47
- •Ситуационная задача №48
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №49
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача №50, 59
- •Ситуационная задача № 51
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 52
- •Ситуационная задача № 53
- •Ситуационная задача № 54
- •Ситуационная задача № 55
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 57
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 58
- •Ситуационная задача №60
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача № 62
- •Ситуационная задача № 63
- •Ситуационная задача № 64
- •1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
- •Ситуационная задача № 71
- •Ситуационная задача № 74
- •Ситуационная задача № 75
- •Ситуационная задача № 78
- •Ситуационная задача № 79
Ситуационная задача № 2
Больная А. 50 лет поступила в инфекционную клинику на 14-й день болезни, 1-й день желтуха с жалобами на слабость, тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную окраску мочи, желтушность склер.
Объективно: общее состояние средней тяжести за счет синдрома интоксикации (t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии). Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Расчесов, сыпи нет. Выраженных гемодинамических расстройств нет, склонность к гипотонии. Язык суховат, обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 3,5 л/см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Желчнопузырные симптомы слабоположительные. Стула не было. Моча при осмотре интенсивно темная, желто-коричневого цвета, пенистая.
Из анамнеза заболевания: заболела постепенно с появлением слабости, снижения трудоспособности, снижения аппетита. По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом. На 6-й д.б. присоединились дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной.
На 9-10-й д.б. на фоне субфебрильной температуры отмечались боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов.
Обратилась за медицинской помощью к терапевту и обследовалась у ревматолога с подозрением на системное заболевание.
В эпид. анамнезеотмечается оперативное гинекологическое вмешательство по поводу миомы матки за 3 меся. До заболевания с эпизодом переливания крови ? (больная точно не знает), т.к. была выражена анемия в послеоперационном периоде.
Решение 2
Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:
Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:
Предполагаемый инкубационный период составил 75 дней (была оперирована по поводу миомы матки)
Безжелтушный период (13 дней):
- симптомы астеновегетативный: слабость, сниженике трудоспособности, аппетита
- симптомы гриппоподобного синдрома: По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом
- симптомы диспептического синдрома на 6д.б.: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной
- артралгический синдром – на 9-10 д.б. – боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов
Желтушный период (с 14 дня болезни):
- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,
- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье
- синдром холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи
- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции
2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 3 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу миомы матки, возможно, имел место медицинский путь передачи.
План обследования:
Специфическая диагностика
кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBVDNA, HCVRNA, HDVRNA.
Неспецифическая диагностика:
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям
ФЭГДС
общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)
Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин
План лечения:
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)
постельный режим.
Диета: стол №5
Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
Патогенетическая терапия:
Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
ограничение приема лекарственных препаратов
Дезинтоксикационная инфузионная терапия:
глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д
трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д
В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
метаболическая терапия:
масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером
тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д
пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д
желчегонные средства:
за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)
при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды
Дифференциальная диагностика
У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
Острый вирусный гепатит А
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
- начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления
- наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи
- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. В желтушный период сохранение диспептического синдрома.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- постепенное начало заболевания
- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней
- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.
- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.
2. Первичный билиарный цирроз
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи
- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
2. Первичный склерозирующий холангит
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: : Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи
- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.