- •Ситуационная задача № 1
- •Решение 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Решение 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Решение 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Решение 4
- •Ситуационная задача № 5
- •Решение 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Решение 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Решение 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Решение 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Решение 9
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом
- •Ситуационная задача № 10
- •Решение 10
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 11
- •Решение 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 14
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 15
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Задача 21
- •1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен
- •1)Спец:
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •1)Спец:
- •2)Неспец:
- •Задача 26
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •1)Спец:
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Ситуационная задача № 41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача № 43
- •Ситуационная задача № 44
- •Ситуационная задача № 45
- •Ситуационная задача № 46
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №47
- •Ситуационная задача №48
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №49
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача №50, 59
- •Ситуационная задача № 51
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 52
- •Ситуационная задача № 53
- •Ситуационная задача № 54
- •Ситуационная задача № 55
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 57
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 58
- •Ситуационная задача №60
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача № 62
- •Ситуационная задача № 63
- •Ситуационная задача № 64
- •1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
- •Ситуационная задача № 71
- •Ситуационная задача № 74
- •Ситуационная задача № 75
- •Ситуационная задача № 78
- •Ситуационная задача № 79
Ситуационная задача № 78
Больная К., 27 лет, продавец. Поступила в инфекционный стационар 13.04.03г. Заболела постепенно 24.03., появились слабость. Недомогание, ломота в суставах. На 13 д.б. заметила желтуху, ахоличный кал, потемнение мочи. На 22 д.б. госпитализирована в сопровождении родственников, которые отметили ухудшение состояния больной. Эпид. анамнез: в октябре 2001 г. оперирована по поводу гнойного мастита, 24 февраля 2003 г. удалила зуб в стоматологической поликлинике. Не замужем. Воспитывает дочь, живут вдвоем в изолированной квартире. Половой анамнез не собран из-за отказа больной обсуждать эту тему.Дополнительно:вредные привычки – курит. В 1995 г. черепно-мозговая травма, после чего страдает эпилепсией (принимает фенобарбитал). Последний приступ эпилепсии был в октябре 2002 г.
Объективно: состояние тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает невпопад, дезориентирована в пространстве и во времени, эйфорична. Выраженная иктеричность (+ + + +) кожных покровов, склер и других видимых слизистых. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм. рт. ст. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.
Вопросы:
Ваш диагноз? Обоснуйте.
Проведите диф. диагностику с 1-2 заболеваниями.
Составьте план обследования и лечения, в т.ч. интенсивных (эффективных) методов.
Диагноз: ОВГС, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА, ФУЛЬМИНАНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ, ТЯЖЕЛ СТЕПЕНЬ, печеночная энцефалопатия, прекома 2.
Эпид.анамнез: 24.02 удален зуб в стомполиклинике, половой онамнез отказ в обсуждении
Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса: постепенное начало заболевания, цикличность процесса
Безжелтушный период(12 дней):
- симптомы астен. синдрома: слабость, недомогание
- симптомы артралгического синдромы: ломота в суставах
Желтушный период(с 13 дня болезни, продолжительность 10 дней):
- интоксикационный синдром: жалобы на слабость
- синдром холестаза: желтуха, ахоличный кал, потемнение мочи(синдром холестаза);
ПРекома 2:заторможена, на вопросы отвечает невпопад, дезориентирована в пространстве и времени, эйфорична, печень не пальпируется.
План обследования:
Специфическая диагностика
кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcoreклассаIgM, анти-HBcoreкласса IgG, анти-HCV классаIgM, анти-HCV классаIgGкcoreAg,NS3Ag,NS4Ag,NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР:HBVDNA,HCVRNA,HDVRNA.
Неспецифическая диагностика:
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
УЗИ органов брюшной полости.
ФЭГДС
Полный анализ крови.
Общий анализ мочи с определением желчных пигментов
План лечения:
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)
постельный режим.
Диета: стол №5
Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
Патогенетическая терапия:
Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
ограничение приема лекарственных препаратов
Дезинтоксикационная инфузионная терапия:
глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д
трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д
В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
метаболическая терапия:
масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером
тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д
пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д
желчегонные средства:
за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)
при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды
Дифференциальная диагностика
План обследования:
Специфическая диагностика
кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcoreклассаIgM, анти-HBcoreкласса IgG, анти-HCV классаIgM, анти-HCV классаIgGкcoreAg,NS3Ag,NS4Ag,NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР:HBVDNA,HCVRNA,HDVRNA.
Неспецифическая диагностика:
Электролитный баланс крови: Na+,K+,Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2,pCO2.
Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
УЗИ органов брюшной полости.
Полный анализ крови.
Общий анализ мочи с определением желчных пигментов
План лечения :
Показана экстренная госпитализация в ОРИТ по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)
Лечебно-охранительный режим: строгий постельный режим.
Диета: кормление через зонд. ограничение белка, предпочтение растительным и молочным белкам, включение пищевых волокон.
Этиотропная терапия не показана.
Патогенетическая терапия:
дезинтоксикационная терапия:
Раствор глюкозы 5% - 1000,0
Преднизолон 300 мг/сут
маннитол по 1 г/кг в/в
L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затемperosпо 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.
Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0
D.t.d. N. 10
S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.
Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 20
S. По 1 г каждые 12 ч в вену
Сифонная клизма
Дифференциальная диагностика
У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
1. Кетоацидотическая кома
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной прекомы и не характерные для кетоацидотической комы - синдром желтухи,; для кетоацидотической комы характерен запах ацетона изо рта, нормальные размеры печени.
- различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода ппарентер.вмешательства в анамнезе, для кетоацидотической комы - наличие в анамнезе сахарного диабета.
2. Уремическая кома
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие симптомов синдрома ЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- у данной больной наблюдались синдромы, характерные для печеночной комы и не характерные для уремической комы - синдром желтухи, синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги - симптом "пустого подреберья"; для уремической комы характерен запах аммиака изо рта, нормальные размеры печени, наличие отеков, белых налетов на коже и слизистых.
- различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для уремической комы - наличие в анамнезе заболевания почек.
2. Алкогольная кома
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие симптомов синдрома ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены, наличие желтухи
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- различия в проявлениях синдрома желтухи: при вирусном гепатите желтуха выражена, при алкогольной коме - выражена не сильно; при вирусном гепатите наблюдается печеночный запах изо рта, при алкогольной коме - запах алкоголя; при вирусном гепатите печень перкуторно выше реберной дуги, при алкогольной коме обычно увеличена.
- различия в данных эпид. анамнеза: для острого вирусного гепатита характерно наличие эпизода гемотрансфузии в анамнезе, для алкогольной комы - наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем.