- •Ситуационная задача № 1
- •Решение 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Решение 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Решение 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Решение 4
- •Ситуационная задача № 5
- •Решение 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Решение 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Решение 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Решение 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Решение 9
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом
- •Ситуационная задача № 10
- •Решение 10
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 11
- •Решение 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 14
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 15
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Задача 21
- •1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен
- •1)Спец:
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •1)Спец:
- •2)Неспец:
- •Задача 26
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •1)Спец:
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Ситуационная задача № 41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача № 43
- •Ситуационная задача № 44
- •Ситуационная задача № 45
- •Ситуационная задача № 46
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №47
- •Ситуационная задача №48
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №49
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача №50, 59
- •Ситуационная задача № 51
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 52
- •Ситуационная задача № 53
- •Ситуационная задача № 54
- •Ситуационная задача № 55
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 57
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 58
- •Ситуационная задача №60
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача № 62
- •Ситуационная задача № 63
- •Ситуационная задача № 64
- •1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
- •Ситуационная задача № 71
- •Ситуационная задача № 74
- •Ситуационная задача № 75
- •Ситуационная задача № 78
- •Ситуационная задача № 79
Ситуационная задача № 51
Больная Н. 50 лет поступила на 14-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 2,5 см, пл.- эластична. Желчный пузырь не определяется. За два месяца до поступления в стационар оперирована по поводу кисты яичника. До поступления в стационар отмечалась длительная лихорадка, диспептические явления, артралгии, слабость.
Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед/л, сулемовая проба – 1,4 мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг %, -липопротеидов – 98 ед.
Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13.
Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Составьте план обследования и лечения.
диагноз: "острый вирусный гепатит В средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом. анемия I степени" выставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
Предполагаемый инкубационный период составил 45 дней (была оперирована по поводу кисты яичника)
Безжелтушный период (12 дней):
- симптомы гриппоподобного синдрома: длительная лихорадка, слабость
- симптомы диспептического синдрома: диспептические явления
- симптомы артралгического синдромы: артралгии
Желтушный период (с 12 дня болезни, продолжительность 75 дней):
- интоксикационный синдром: жалобы на слабость
- синдром холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия
- синдром цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%
- синдром мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;
2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 2 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу кисты яичника, возможно, имел место медицинский путь передачи
План обследования:
Специфическая диагностика
кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
Неспецифическая диагностика:
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
УЗИ органов брюшной полости.
ФЭГДС
Полный анализ крови.
Общий анализ мочи с определением желчных пигментов
План лечения:
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)
постельный режим.
Диета: стол №5
Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
Патогенетическая терапия:
Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
ограничение приема лекарственных препаратов
Дезинтоксикационная инфузионная терапия:
глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д
трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д
В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
метаболическая терапия:
масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером
тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д
пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д
желчегонные средства:
за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)
при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды
Дифференциальная диагностика
У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
1. Острый вирусный гепатит А
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;
- сходства в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А - 10-50 дней, у данной больной составил 45 дней
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В - 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 12 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В - 2-6 недель.
- различия в данных эпид. анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В - гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу кисты яичника.
2. Первичный билиарный цирроз
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
2. Первичный склерозирующий холангит
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.