Ситуационная задача № 63

28 января в 9 часов 20 мину поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39 С°, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа утра больная потеря сознание. Объективно: температура 37 С°, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпи с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.

Проведите диф. диагностику.

Составьте план лабораторного обследования и лечения.

Диагноз: Гематогенно-генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции. Менингококкемия: молниеносная форма, менингит, осложненный ИТШ 3 степени и ОПН, тяжелая степень тяжести. В пользу диагноза свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с развитием следующих синдромов:

-менингеальный синдром:

А. общемозговые симптомы: сильная головная боль, появившаяся в самом начале заболевания.

Б.менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, + Кернига,+ Брудзинского

-интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 39 с самого начала заболевания, головная боль

-синдром нарушенного сознания - потеря сознания через 9 часов после начала заболевания

-синдром экзантемы: на коже туловища и конечностей появилась обильная сыпь, крупная, до 3 см в диаметре, геморрагического характера с некрозом в центре, появилась в первые часы заболевания

-синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия 160 ударов в минуту, артериальное давление 60\не определ., пульс не прощупывается, шоковый индекс: 60\160-3 степень шока.

2.Эпид.анамнез:больная поступила 28 января-характерна зимнее-весенняя сезонность.

План обследования

Специфическая диагностика:

• Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении

• Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении

• Бактериологическое исследование толстой капли крови

• Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками

• Бактериологическое исследование носоглоточной слизи

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Исследование смж

• Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза

• Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ

План лечения:

Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ

1. режим постельный, контроль показателей гемодинамики

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней

4. патогенетическая терапия

• терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

• Оксибутират натрия 20% – 20мл

Дифференциальная диагностика

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

• развитие общемозгового синдрома- головная боль, потеря сознания через 9 часов после начала заболевания

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов от начала заболевания

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

• развитие симптомов геморрагического синдрома

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких.