Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
задачи.doc
Скачиваний:
1268
Добавлен:
19.03.2016
Размер:
1.87 Mб
Скачать

Задача 40

Больная В. 17 лет- учащаяся профтехучилища, находясь дома на каникулах, в течение 2-х дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась. В таком состоянии на 3-й день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками к месту учебы в город. В общежитии к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка до 40 в мин, тахикардия (пульс 100 при температуре 37 С°), АД на уровне 70/40 мм. рт. ст. На коже туловища и конечностей геморрагическая сыпь; была рвота кофейной гущей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Желудочно-кишечное кровотечение. Обоснование:

  • Клиникоанамнестических данных: с учетом цикличности инфекционного процесса и развитием остро след синдромов:

  • Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

  • Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

  • Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей».

  • С. Инфекционно токсического шока 2 степени - включает ранее описанный с. ОССН, заторможенность больной, геморрагический синдром (ДВС):геморрагическая сыпь на теле и туловище, желудочно-кишечное кровотечение.

  • Эпидемиологический анамнез: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Больная студентка возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища, могла иметь контакт на учебе с носителем менигококка или больным менигококковым назофарингитом

  1. План обследования:

  • Специфическая диагностика:

Бактериологическое исследование крови на менингококки путем посева в среду с бульоном и 1%раствором глюкозы

Бактериологическое исследование слизи из носоглотки путем посева на среду с сывороточ агаром для определения менингококков

Кровь для постановки РНГА в парных сыворотках при поступлении и через 7 дней.

Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

  • Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl, Mg2+

Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ

Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

ФГДС

План лечения:

  • Строгий постельный режим

  • При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

  • Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения а не гибели менингококков, а значит, нет поступления эндотоксина в системный кровоток).

  • Патогенетическая терапия:

  • Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

  • Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

  • Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований)

  • Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

  • Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин)

  • Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

  • Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

  • Симптоматическая терапия:

  • Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

Менингококцемия

Грипп

Сходство

Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром

Дифференциальная диагностика

Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом

Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом

Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию)

Чаще трахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера

Экзантема обильная на конечностях и спине

Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких

Рвота «кофейней гущей»

Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения

Развитие инфекционно-токсического шока

Инфекционно-токсический шок развивается редко

Тяжелое течение характерно у молодых лиц

Тяжелое течение для данного возраста не характерно

Менингококцемия

Лептоспироз

Сходство

Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок.

Дифференциальная диагностика

Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом

Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно

Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов

Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель)

Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии

Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни

Нет гепатолиенального синдрома

Характерен гепатолиенальный синдром

Желтухи нет

Характерна желтуха (при желтушной форме)

Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен

Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон

Инкубац 5-7 дней

6-14 дней в среднем

На всякий случай:

Менингокококковая инфекция

Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха

Общие симптомы:

Дифференциальная диагностика

Неправильная форма по типу звездного неба.

Сыпь полиморфный ,ассиметричный

Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи

В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш.

Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.

Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный

Сыпь мелкоточечный

Симметричный

Появл-ся одновременно и изчезает одновременно.

Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов

Выраженная интоксикация

Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я.

Гиперкоагуляция

Сокращение вр.сверт по ли-уайту

Увел.плотности кровенного сгустка