Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы

2. Каков диагноз наиболее вероятен в данном случае?

3. Какие симптомы позволяют поставить Вам диагноз?

4. Какие лабораторные изменения свидетельствуют об активности процесса?

5. С чем связано развитие симптомов экзогенного гиперкортицизма?

6. Какие еще осложнения лечения возможны?

Задание №91

Саша Н.. 8 лет, был переведен в реанимационное отделение центральной больницы в крайне тяжелом состоянии из детской соматической больницы. Днем мальчик, находившийся в детской больнице по поводу «холецистита», внезапно потерял сознание. У него развился приступ кратковременных клонико-тонических судорог. Выявлено высокое артериальное давление. Диагноз направившего учреждения — хронический холецистит, хронический декомпенсированный тонзиллит, гипертензия неясной этиологии.

Расспрос родителей и изучение медицинской документации на ранних этапах наблюдения за ребенком показали следующие особенности в развитии заболевания. Мальчик до 6 лет рос и развивался нормально. К этому времени перенес несколько раз ОРЗ, пиодермию, ветряную оспу, лямблиоз кишечника. На первом году жизни отмечались проявления экссудативного диатеза. Год назад перенес эпидемический паротит, после которого на протяжении двух месяцев наблюдался субфебрилитет.

В поликлинике после обследования был поставлен диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит», проведено соответствующее лечение, не давшее ожидаемого эффекта. Тем не менее ребенок не был направлен для тщательного обследования в стационар. Не обратив внимания на продолжающийся субфебрилитет, а также появившуюся гипостенурию, участковый врач разрешает мальчику посещать детский сад. После перенесенного еще через месяц острого респираторно-вирусного заболевания на фоне периодического субфебрилитета у ребенка появляется новый симптом болезни: боли в ногах. В истории развития ребенка записывается диагноз «артралгии» (?), назначается симптоматическое лечение. Через 4 месяца снова разрешается посещение детского дошкольного учреждения. В течение осени — зимы самочувствие мальчика было удовлетворительным, а весной, и особенно летом ухудшилось. С июня во время пребывания ребенка с родителями в Крыму снова появились температурные «свечки», но уже на более высоких цифрах — до 38—38.7 °С. Одновременно периодически стали отмечаться боли в животе. В течение августа, сентября и октября обследовался многократно в кабинетах педиатра, ревматолога, инфекциониста, оториноларинголога, фтизиатра. Нарастали слабость, боли в ногах, утомляемость, головная боль.

В общих анализах крови наблюдались постоянно увеличенная СОЭ — в пределах 40—43 мм/ч, эозинофилия, лейкоцитоз, сменившийся лейкопенией. Стойко держалась низкая относительная плотность мочи— 1,010—1,012; артериальное давление в поликлинике не измеряли.

Амбулаторные диагнозы становятся «динамичными». Сегодня диагноз — «ОРВИ», завтра — «глистная инвазия», далее — «пневмония», «хронический декомпенсированный тонзиллит», «холецистит» (?). Многообразие диагнозов свидетельствовало о том, что суть болезни оставалась неясной.

В октябре мальчик госпитализируется в районную больницу, где после обследования ставится диагноз «хронический холецистит, хронический декомпенсированный тонзиллиты». Приступ судорог, потеря сознания, выявление гипертензии послужили поводом для перевода в реанимационное отделение.

Во время пребывания в соматической больнице выявлено умеренное повышение остаточного азота и мочевины — соответственно до 30,0 ммоль/л и 9,3 ммоль/л, гипостенурия (относительная плотность мочи в пределах 1.002—1,013).

Состояние ребенка во время нахождения в центральной больнице оценивалось как крайне тяжелое. Нарастали общемозговые расстройства, появилась локальная симптоматика поражения задней черепной ямки, что требовало проведения дифференциальной диагностики между объемным процессом, туберкулезом, менингоэнцефалитом вирусной этиологии. На консилиуме специалистов было высказано мнение о возможности развития у больного большого коллагеноза. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности.