Задание №43

Ш-ов Саша, 7 лет, поступил для лечения в ОДБ 15/8 1995.

При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в животе в околопупочной области, не связанные с приемом пищи, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, стул оформленный, но с прожилками крови, болезненное увеличение голеностопных и правого коленного суставов (боли интенсивные, ограничивающие движения, летучего характера), обильную геморрагическую сыпь.

Заболел остро, за 3 дня до госпитализации. За 2 недели до заболевания перенес ОРВИ. Сначала появилась сыпь и болезненное увеличение правого голеностопного сустава, на следующий день присоединились боли в животе и боли в левом голеностопном суставе. Направлен участковым педиатром для лечения в ОДБ.

Об-но при поступлении: на тыле стоп, задней поверхности голеней, бедер, на ягодицах и разгибательной поверхности локтевых суставов сыпь геморрагического характера, интенсивная, на некоторых элементах имеются центральные некрозы покрытые корочками, сыпь несколько выбухает над поверхностью кожи, старые элементы неяркие, коричневатого цвета. Голеностопные и коленный сустав увеличены в объеме, пальпация их болезненна, кожа над ними теплая, визуально не изменена. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

Из анамнеза известно, что мальчик с раннего возраста страдает пищевой аллергией (папулезная сыпь на цельное коровье молоко, шоколад, цитрусовые, куриные яйца).

В анализах:

1. Общий анализ крови: Эритроциты 4,5 х 10¹²/л, Гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 304 х 10⁹/л, лейкоциты 6,6 х10⁹/л, п-1 , с-40 , э-5 , л-47 , м-7 , СОЭ 5 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: прозр., белок-нет , уд.вес - 1014 , лейк. - 1-2 в п/зр, эритр.1-2 - в п/зр , эпит 1-2 - в п/зр.

3. Биохимический анализ крови: мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 105,2 мкмоль/л, биллирубин общ.8,22 , прямой -2,73 , непрямой 5,49 мкмоль/л, общий белок 64,8г/л, альбумины 56, альфа1-4 , альфа2-10 , бетта-11 , гамма-19 , АСТ 0,55 мккат/л.ч, АЛТ 0,35 мккат/л.ч, СРБ-отр

4. Цифровая коагулограмма: АЧТВ -50 сек, АВР-55 сек, фибриноген- 3,5 г/л, ПТИ -98 , тромботест 5 степ., этаноловый тест положительный , АТ-3 80%

5. ЦИК 30%

6. УЗИ ЖКТ без патологии.

Вопросы

1. Укажите основные синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Каков патогенез основных синдромов?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Дифференциальная диагностика артритов (ревматический, ревматоидный, бруцеллезный, при геморрагическом васкулите, , при гемофилии, при лейкозах).

6. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному?

7. Назначьте лечение.

8. Как наблюдать ребенка после выписки из стационара?

9. Имеет ли пищевая аллергия значение в патогенезе данного заболевания ?

10. Нужна ли в данном случае гормональная терапия и если да, то как ее проводить?

Задание №44

Б-ников Антон, 11 лет, поступил для лечения в ОДБ.

При поступлении предъявлял жалобы на частый кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, мокрота обильно отделяется (суточное количество до 1 стакана), кашель усиливается при физической нагрузке, субфебрильную температуру, снижение аппетита, общую слабость, быструю утомляемость, частые головные боли . Болеет в течение 4-х лет, когда после аспирации рвотными массами перенес тяжелую пневмонию с локализацией в нижней доле правого легкого. В течение 7 дней лечился парентерально антибиотиками, затем был забран родителями домой и получал бисептол 10 дней и отхаркивающую микстуру. За последние 4 года частые бронхолегочные заболевания (2 раза в текущем году пневмония с локализацией в сегментах нижней доли правого легкого и 3 раза бронхит в выраженным обструктивным синдромом). Наблюдается пульмонологом нерегулярно, противорецидивного лечения не получает. Родители самостоятельно при обострениях дают ребенку ампициллин или бисептол 5-7 дней. Отмечает, что в этом году кашель беспокоит постоянно, усиливается при обострении заболевания. Ребенок 5-й в семье, жилищно-бытовые условия неблагоприятные. Туберкулез в семье отрицается.

Об-но при поступлении: Ребенок пониженного питания, правильного телосложения, кожа бледная, токсические тени под глазами, пальцы в виде барабанных палочек, волосы сухие, ломкие, кариес, расширенная венозная сеть на грудной клетке, грудная клетка плоская, При осмотре отмечается отставание правой лопатки при дыхании. Перкуторно над правым легким мозаичность звука (участки укорочения в проекции нижней доли и коробочный оттенок в проекции верхней доли). Аускультативно дыхание жесткое, разнокалиберные влажные хрипы в проекции нижней доли спереди и сзади. После откашливания выслушивается крепитация. ЧД 32 в 1 мин.

Со стороны сердца без особенностей.

В анализах:

1. Общий анализ крови: Эритроциты 4,5 х 10¹²/л, Гемоглобин 136 г/л, тромбоциты 254 х10⁹/л, лейкоциты 11,3 х10⁹/л, п-5 , с-65 , э-3 , л-25 , м-2 , СОЭ 30 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: прозр., белок-нет , уд.вес - 1021 , лейк.1-2 - в п/зр, эритр.1-2 - в п/зр , эпит 0-1- в п/зр.

3. Биохимический анализ крови: мочевина 3,68 ммоль/л, креатинин 70,8 мкмоль/л, биллирубин общ.10,95 мкмоль/л, общий белок 80 г/л, альбумины 50%, альфа1-5%, альфа2-12%, бетта-9%, гамма-24%, АСТ 0,1 мккат/л.ч, АЛТ 0,1 мккат/л.ч, СРБ- 3 мм

4. R-графия легких - сосудистый рисунок резко усилен, деформирован, носит ячеистый характер, корни легких мало структурны, расширены (справа + 2 см), в области 8-10 сегментов пневматизация легочной ткани уменьшена, имеются очаги ограниченного пневмосклероза с пневмоническими фокусами до 2 см, форма сердечной тени капельная .

5. Бронхография - мешотчатые бронхоэктазы и деформации бронхов в нижней доле правого легкого.