Показатели кровотока в аорте плода и пупочной артерии в III триместре неосложненной беременности (а.Н.Стрижаков и соавт., 1987)

с/д	Срок беременности, нед
	26—28	29—31	32—34	35—37	38—41
В аорте	5,6910,25	5,41±0,27	5,24+0,22	5,72±0,29	4,91+0,18
В пупочной артерии	3,19±0,08	2,8810,06	2,52+0,04	2,4±0,05	2,19+0,03

А.Н.Стрижаков и соавторы (1990) выделяют два патогенетических варианта развития патологического процесса при фетоплацентарной недостаточности. При первом варианте происходит первичное нарушение кровотока в маточных артериях, что связано с артериальной гипертензией у матери (при поздних гестозах беременных, гипертонической болезни и т.п.). При этом кровоток в сосудах плода на начальных этапах заболевания не страдает. При прогрессировании патологического процесса обнаруживается нарушение кровотока в пупочной артерии, а затем в аорте плода.

При втором варианте гемодинамические нарушения выявляются только в системе плодово-плацентарного кровообращения. Показатели кровотока в маточных артериях находятся в пределах нормы.

Исследование кровотока в сосудах плода и маточной артерии является высокоинформативным методом, позволяющим достаточно рано (до клинических проявлений) обнаружить критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока, при котором дальнейшее полноценное развитие плода невозможно и может произойти его антенатальная гибель. В этих ситуациях можно обоснованно ставить вопрос об экстренном родоразрешении.

Показателем состояния внутриутробного плода являются дыхательные движения плода (ДЦП) и генерализованные (ГДП), которые могут быть исследованы с помощью ультразвукового сканера, работающего в масштабе реального времени.

При ультразвуковой оценке двигательной активности плода определяют индекс ГДП — процентное отношение времени изолированных движений к общей продолжительности исследования, а также количество движений, зарегистрированных в течение 10—15 мин. В норме средняя частота шевелений плода составляет около 3 за 10 мин. Учащение, а также резкое уменьшение ГДП свидетельствуют о патологическом состоянии плода.

Более точные сведения о состоянии плода при УЗИ позволяет получить оценка ДЦП. ДЦП считаются постоянными, если интервал между ними не превышает 6 с. Процент от времени наблюдения, в течение которого отмечаются постоянные ДЦП, называется индексом ДЦП. Сам факт наличия или отсутствия ДЦП при исследовании в течение 15—30 мин является важным параметром оценки его состояния.

Частота ДДП, по данным различных авторов, различна. Установлено, что в срок беременности более 35 нед она достаточно стабильна и составляет 30—50 ДДП/мин (Н.Ф.Маджадж, 1986; Л.Б.Маркин, 1989). При этом следует учитывать, что в норме ДДП не постоянны. Они сочетаются с периодами апноэ, за которые следует принимать отсутствие ДДП в течение более 6 с. Индекс ДДП должен составлять в норме 50—90 %, хотя некоторые авторы рассматривают как норму величины показателя, равную 10—37 %.

К настоящему времени накоплены данные о характере нарушений ДДП при различных патологических состояниях плода. Отсутствие или нарушение показателей дыхательной активности плода в конце беременности является неблагоприятным прогностическим признаком. Установлено, что гипоксия приводит к обширным деструктивным изменениям и задержке миелинизации нервных волокон, что создает предпосылки для нарушения двигательных функций плода, в том числе и дыхательной (R.Hasper и соавт., 1981). Таким образом, снижение дыхательной активности плода может быть признаком не только нарушения газового состава крови, но и повреждения или незрелости ЦНС. Нарушение дыхательной активности плода в виде снижения частоты и индекса ДДП наблюдается при гипотрофии плода. По данным Г.М.Савельевой и соавторов (1991), нарушения ДДП в 94,5 % случаев предшествуют рождению детей с гемолитической болезнью различной степени тяжести. Авторами также обнаружено увеличение изменений ДДП у беременных по мере повышения степени тяжести позднего гестоза. У 1/3 беременных с тяжелой формой позднего гестоза ДЦП вообще не регистрировались даже при длительном наблюдении.

При ультразвуковом функциональном исследовании плода обращают также внимание на объем околоплодных вод. Определение их количества имеет важное практическое значение, так как у беременных с мало- и многоводием часто наблюдается патологическое состояние плода (аномалии развития, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование и др.). При уменьшении количества околоплодных вод повышается опасность сдавления пуповины.

Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых методов исследования в реальном масштабе времени позволило оценивать большое количество биофизических параметров плода. В последние годы большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода. Большинство авторов включают в это понятие пять параметров: результаты НСТ при кардиотокографии и четыре параметра, определяемые при эхографии (частота ДЦП, двигательная активность, мышечный тонус плода и объем околоплодных вод).

По мнению многих исследователей, комплексная оценка "биофизического профиля плода" позволяет получать наиболее объективную информацию о его состоянии (A.Vintzileos и соавт., 1983; B.Bend-cerraf и соавт., 1986; L.De Voe и соавт., 1987). Прогностическая ценность определения "биофизического профиля плода" составляет 90 %. По мнению J.Lodeiro и соавторов (1986), высокая информативность "биофизического профиля плода" объясняется сочетанием маркеров острого (результаты кардиотокографии, частота ДЦП, двигательная активность, тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод) нарушения состояния плода. F .Manning и соавторы (1981) разработали специальную балльную систему оценки "биофизического профиля плода" (табл. 7)

В зависимости от суммы баллов при определении "биофизического профиля плода" авторы предлагают следующую акушерскую тактику. Оценка в 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода. Повторное исследование следует производить не ранее чем через 1—2 нед только у беременных группы высокого риска. При оценке 4—6 баллов и наличии признаков зрелости плода показано срочное родоразрешение. В случаях недостаточной зрелости плода исследование повторяют через 28 ч и при подтверждении неблагоприятного результата проводят терапию кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч. Оценка 0—2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием для быстрого бережного родоразрешения. При наличии незрелого плода родоразрешение необходимо производить через 48 ч после подготовки кортикостероидами.

По данным R.Richter (1984), частота неблагоприятных исходов беременности для плода при оценке 10 баллов составляет 6 %, 8 баллов — 13 %, 6 баллов — 30 %, 4 балла — 75 %, 2 балла — 100 %.

Таким образом, "биофизический профиль плода" является важным диагностическим критерием оценки его состояния. Однако следует учитывать, что при неправильной, неквалифицированной оценке "биофизического профиля плода" возможны ошибки в тактике ведения беременности и родов. По мнению A.M.Vintrileos (1987), в каждом конкретном случае кроме подсчета баллов следует учитывать клинические данные, не полагаться на одно исследование, а проводить исследования в динамике с оптимальным интервалом между ними. Оценку "биофизического профиля плода" должен про водить только квалифицированный врач, владеющий методами ультразвукового и кардиомониторного исследований.

Значительно реже для оценки состояния внутриутробного плода используют инвазивные методы исследования (амниоцентез с последующим анализом околоплодных вод, забор крови плода различными способами, фетоскопия, биопсия плаценты и др.). Такие методы исследования оправданы только в том случае, если польза полученной информации превышает риск осложнения беременности, связанный с инвазивным вмешательством.

Инвазивные методы, как правило, проводят после УЗИ, позволяющего исключить многоплодную беременность, пороки развития плода, уточнить место расположения плаценты, объем околоплодных вод, срок беременности. Необходима предварительная оценка адаптационных и резервных возможностей плода, его жизнеспособности.

Таблица 7