Глава 14

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцевого аппарата.

У беременных частота пиелонефрита составляет 6—17 % (И.В.Дуда, В.М.Дуда, 1997; М.М.Шехтман, 1997), причем за последнее десятилетие заболеваемость пиелонефритом увеличилась в 6 раз. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Отдельно необходимо выделить бессимптомную бактериурию, которая встречается у 10 % беременных.

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит чаще вызывают бактерии (кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла, стрепто- и стафилококки, протей, синегнойная палочка), хотя не исключается роль вирусов, микоплазмы, хламидий и грибов. При остром пиелонефрите преобладает мономикробная флора, при хроническом — ассоциация микроорганизмов.

Провоцирующими факторами в развитии пиелонефрита являются те анатомо-функциональные изменения, которые имеют место при беременности, в том числе изменение иммунитета и гормонального профиля.

Появлению симптомов острого пиелонефрита или обострения хронической его формы способствуют переутомление, авитаминоз, хронические инфекции (тонзиллит, аднексит, колит), многоводие и многоплодие. Всякое препятствие оттоку мочи (конкременты, опухоль), а также аномалии развития почек и мочеточников могут создавать условия для развития воспалительного процесса.

Инфицирование мочевыводящих путей у беременных происходит в основном двумя путями — гематогенным или лимфогенным, из какого-либо воспалительного очага в организме, и восходящим (наиболее часто).

Острый пиелонефрит. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, появления озноба, общей слабости, интоксикации, адинамии. Боль в поясничной области на стороне поражения может иррадиировать в верхнюю часть живота по ходу мочеточника, в паховую область, бедро, половые губы.

Заболевание чаще проявляется во П триместре беременности, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, выраженностью гормональных сдвигов, а с другой — присоединением механических факторов (увеличение и ротирование матки вправо).

Диагностика острого пиелонефрита базируется на клинических, лабораторных данных и результатах инструментальных методов исследования.

В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренную гипохромную анемию, увеличенную СОЭ. Выявляют незначительную гипопротеинемию и диспротеинемию, кратковременное повышение концентрации мочевины и креатинина.

Характерны значительная пиурия, бактериурия (более 10 микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (меньше 1 г/л), микрогематурия. Пиурия не определяется лишь при локализации воспалительного процесса в корковом веществе почек или при нарушении пассажа мочи по мочеточнику. Отмечаются изостенурия и никтурия, что указывает на нарушение концентрационной функции почек.

Родильницам можно произвести экскреторную урографию. Замедленная эвакуация контрастного вещества наряду с лейкоцитурией и бактериурией свидетельствует о пиелонефрите.

Различают три стадии острого пиелонефрита: серозную, острую гнойную и некротическую. Острая гнойная и некротическая стадии пиелонефрита характеризуются септическим состоянием, вплоть до развития бактериального шока, апостематозного процесса (карбункул или абсцесс почки).

Хронический пиелонефрит, как правило, возникает в детском возрасте или в период полового созревания. Нередко заболевание протекает бессимптомно и обостряется во время беременности, родов и в послеродовый период. Обострение процесса может возникнуть в любом сроке беременности. Признаками хронического пиелонефрита могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия. Характерны общая утомляемость, головная боль, тупая боль в поясничной области, дизурия, субфебрильная температура тела.

Вторичный хронический пиелонефрит в отличие от первичного чаще сопровождается дизурическими явлениями, болью, односторонним поражением, более тяжелым течением. В фазе ремиссии анализ мочи мало отличается от нормального. В фазе нестойкой ремиссии определяются незначительная протеинурия, более или менее выраженная микролейкоцитурия, бактериурия. Эритроцитурия выявляется при уролитиазе и осложнении хронического пиелонефрита некротическим папиллитом.

Беременность, как правило, вызывает обострение пиелонефрита. Воспалительные заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние новорожденного, вызывая явления позднего гестоза (около 40 % случаев), невынашивание (27—30 %) беременности, гипотрофию плода и его внутриутробное инфицирование. Степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. М.М.Шехтман выделяет три степени риска:

I степень риска — неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; II степень риска — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности; III степень риска — хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Женщинам с I—II степенью риска беременность можно пролонгировать при условии тщательного диспансерного наблюдения (совместное наблюдение акушером-гинекологом и терапевтом, неоднократная госпитализация, регулярное обследование). Вынашивание беременности женщинам с III группой риска не рекомендуют.

Лечение пиелонефрита беременных начинают с нормализации оттока мочи, в том числе с помощью катетеризации мочеточников.

Показаны диетический режим, обильное питье. Назначают растительные мочегонные средства и антисептики, небольшие дозы салуретиков для улучшения сократительной способности мочеточников.

Основное лечение заключается в применении антибиотиков. Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры к антимикробным средствам, нефротоксичность препаратов, функциональное состояние почек, возможность синергизма и антагонизма действия препаратов, побочные эффекты, оптимальность рН мочи для максимальной реализации их противомикробного действия, фармакодинамические свойства, аллергологический анамнез и возможность неблагоприятного воздействия на плод). В I триместре беременности назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллина натриевая соль). Во II и III триместрах можно использовать цефалоспорины (цефамезин, кефзол) и макролиды (эритромицин); аминогликозиды (гентамицин) назначают с 20-й недели беременности. Целесообразно комбинировать антибиотики с нитрофуранами, оксихинолинсвыми средствами (5-НОК, нитроксолин и др.) и сульфаниламидными препаратами. Курс лечения антибиотиками составляет 10—14 дней, рационально сочетать их с пробиотиками (йогурт, хилак и др.).

Назначают десенсибилизирующую (супрастин, пипольфен и др. дезинтоксикационную (неогемодез, реополиглюкин) и седативную терапию. Для улучшения процессов микроциркуляции в почках назначают антиагреганты (курантил, трентал). Показана профилактика или лечение анемии, плацентарной недостаточности, а также тщательная санация родовых путей.

При отсутствии эффекта от комплексной терапии острого пиелонефрита (катетеризация мочеточников и терапия в течение 2—3 сут), о чем свидетельствуют непрекращающиеся ознобы, высокая температура тела, интоксикация, производят операцию — нефростомию, декапсуляцию почки, дренирование забрюшинного пространства, в крайнем случае — нефрэктомик.. Следует помнить, что при беременности сначала выполняют урологическую операцию, а затем решают вопрос о сохранении или прерывании беременности.

Почечнокаменная болезнь встречается у 0,2—0,7 % беременных.

Одним из основных симптомов заболевания является почечная колика Боль бывает различной интенсивности, обычно она схваткообразная. Поясничные мышцы напряжены, симптом Пастернацкого со стороны конкремента положительный. Характерны общеклинические симптомы: лихорадка, тошнота, рвота, вздутие живота, дизурические явления. В моче определяют эритроцитурию, а во время приступа — гематурию. В случае присоединения инфекции появляются пиурия, высокая температура тела, озноб.

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах исследования мочи, крови и УЗИ почек. Рентгенологическое исследование производят лишь но жизненным показаниям при подозрении на блокирование мочеточника конкрементом. Показаны также все те диагностические мероприятия, которые проводят при пиелонефрите.

Неосложненная пиелонефритом или нефропатией почечнокаменная болезнь не оказывает неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и развитие плода. Присоединение инфекции мочевыводящих путей (2/3 случаев) или позднего гестоза (15% случаев) может вызывать угрозу прерывания беременности или преждевременные роды.

Почечнокаменная болезнь обычно не является противопоказанием к пролонгированию беременности. Вынашивание беременности противопоказано только при почечной недостаточности.

Лечение. Обильное питье (более 2,5 л в сутки) для поддержания интенсивного выделения мочи, диета в зависимости от характера нарушения минерального обмена. Для профилактики седиментации (выпадения солей в осадок) и камнеобразования воздействуют на рН мочи: при оксалатурии рекомендуют слабоминерализованные воды (ессентуки №20, нафтуся), при уратрии — ессентуки №4 и 17, смирновскую, славянскую, боржоми; при фосфатурии — доломитовый нарзан, арзни, нафтусю).

Назначают спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин, атропина сульфат, а также цистенол, уролесан) и витаминотерапию (особенно ретинол). При присоединении инфекции применяют антибиотики и химиопрепараты по общим принципам лечения пиелонефрита.

Показанием к оперативному вмешательству может быть некупирующийся приступ почечной колики, анурия, септическое состояние.

Применение наркотических анальгетиков не рекомендуют, не показаны также тепловые процедуры (ванны, грелки).