Расчет шокового индекса

Состояние организма	Пульс	АД	Шоковый индекс
Нормальное	60	120	0,5
Предшоковое	100	100	1
Геморрагический шок	120	80	1,5

Шоковый индекс, равный 1, свидетельствует о том, что состояние больной вызывает серьезное опасение, если он повышается до 1,5, это означает, что жизнь больной находится под угрозой.

Для определения степени тяжести кровопотери мы рекомендуем использовать следующие показатели (табл. 35,36).

Лечение геморрагического шока необходимо начинать как можно раньше. Оно должно быть комплексным с учетом причины, вызвавшей кровотечение, состояния здоровья больной до шока и направлено на предупреждение развития ПОН.

В целях диагностики следует учитывать данные о величине кровопотери до первого осмотра, клинические и лабораторные показатели крови (содержание эритроцитов, водно-электролитный баланс, белковый состав крови, коагуляционная характеристика крови); почасовой диурез.

Таблица 35

Определение тяжести кровопотери

Показатель	Степень тяжести кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Количество эритроцитов	3,5х10!2/л	До2,5х1012/л	<2,5х1012/л
Содержание гемоглобина, г/л	100	80-100	80
ЧСС, уд/мин	До 80	80-100	100
Систолическое АД, мм рт.ст.	ПО	110-90	<80
Гематокритное число	0,3	0,25-0,3	0,25

Таблица 36

Величина дефицита оцк и клинические проявления шока (м.Г.Вейль, г.Шубин, 1971)

Степень	Клинические проявления	Снижение ОЦК,%	Кровопотеря, мл
Не выражен	Отсутствуют	Не более 10	До 500
Легкая (I)	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции	На 15-25	750-1250
Средняя (II)	Тахикардия (до 120 в 1 мин), снижение пульсового давления, систолического АД (90-100 мм рт.ст.), беспокойство, потливость, бледность, олигурия	На 25-35	1250-1750
Тяжелая (III)	Тахикардия (120 в 1 мин), систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., резкая бледность, анурия	Более 35	>1750

При проведении лечения необходимы:

• немедленная остановка кровотечения;

• восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции с учетом степени тяжести шока;

• коррекция метаболических нарушений (ацидоза) - 4% раствор натрия гидрокарбоната по 2 мл/кг;

• введение глюкокортикоидов (0,7-1,5 г гидрокортизона);

• поддержание диуреза на уровне 50-60 мл/ч;

• своевременный перевод на ИВЛ;

• применение рациональной антибактериальной терапии;

• профилактика и лечение ДВС-синдрома;

• обезболивание;

• поддержание сердечной деятельности;

• профилактика возникновения ПОН.

Для профилактики ПОН необходимо обеспечить все виды жизнедеятельности организма: достаточную вентиляцию легких, так как имеет место гипоксия в режиме ПДКВ (положительное давление к концу выдоха) больше 10 см вод.ст., ингаляция кислорода больше 50%. Вследствие снижения МОС и капиллярной утечки необходима коррекция циркулирующей крови, а наблюдающаяся тромбоцитопения до 80 000 обусловливает развитие ДВС.

Лечение должно быть направлено на нормализацию метаболизма, коррекцию КОС, электролитного равновесия, обеспечение "сырья" для энергопродукции белкового спектра крови и ферментативный веществ, поддержание функции печени, поджелудочной железы, почек, защиту ЦНС и коррекцию иммунореактивного баланса.

Первым решением проблемы борьбы с кровотечением является проведение правильной инфузионно-трансфузионной терапии.

1. Лечение следует начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов гидроксиэтилированного крахмала (рефортана или стабизола) из расчета до 15-20 мл/кг, декстранов не более 400 мл.

2. Использование ингибиторов протеаз в целях подавления избыточного фибринолиза.

3. Применение гепарина для предотвращения внутрисосудистого свертывания.

4. Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы не более 3 сут консервации, белковых препаратов крови.

5. Стимуляция сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, аденозинтрифосфорная кислота).

Восполнение кровопотери зависит от количества потерянной крови. Необходимо помнить, что при шоке имеют место депонирование и секвестрирование крови, поэтому следует придерживаться таких принципов: кровопотерю, равную 1000 мл, необходимо восполнять в 1,5 раза, 1500 мл - в 2 раза, более массивную - в 2,5 раза.

Обычно положительный эффект наблюдается при восполнении около 70% потерянной крови за 1-2 ч. Показано применение инфузионных сред, гидроксиэтилированного крахмала (рефортана, стабизола) из расчета 10-20 мл/кг в 1 ч, атакже раствора декстрана до 400 мл.

Рефортан и стабизол более сродни человеческому гликогену и расщепляются амилазой крови. Вследствие особенностей строения молекулы предотвращается проникновение раствора в интерстициальное пространство, а гемодилюционный эффект наблюдается в течение 4-6 ч.

При введении декстранов наблюдается ингибирующее влияние на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген), что ведет к значительному снижению содержания плазменных факторов свертывания и общего гемостатического потенциала.

Восполнение крови следует производить в зависимости от объема потерянной крови в соотношениях 1:1 или 1.2 за счет эритроцитной массы и кристаллоидов. В настоящее время рекомендуют переливать до 60% потерянной крови, но не более 3000 мл, из-за возможного развития синдрома гомологичной крови. Терапия геморрагического шока предусматривает адекватное восполнение трансфузионных сред и выдерживание объемной скорости введения растворов. В этих целях катетеризуют несколько периферических либо центральных вен. Выбор соотношения количества вводимой жидкости, крови, ее компонентов, кровезаменителей, элиминация избытка жидкостей должны осуществляться под контролем общего состояния больной (цвет и температура кожи, пульс, АД, почасовой диурез, контроль показателей гематокрита, ЦВД, КОС, ЭКГ).

После стабилизации показателей гемодинамики, о чем свидетельствуют исчезновение цианоза, резкой бледности, потливости кожи, восстановление АД (систолическое - 90 мм рт.ст., диастолическое - 50 мм рт.ст.), диуреза (до 30-50 мл/ч), увеличение гематокритного числа до 0,3, следует перейти на капельное введение эритроцитной массы в соотношении 2:1 или 3:1.

В процессе лечения необходимо проводить достаточную оксигенацию легких за счет ИВЛ, чем предупреждается развитие дыхательного ацидоза. Параллельно с этим показана коррекция метаболического ацидоза за счет введения 150-200 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната, а в тяжелых случаях - 500 мл 3,6% раствора тригидрооксиметиламинометана (трисбуфера). Для усиления окислительных процессов вводят 200-300 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы), кокарбоксилазой (100-200 мг), витаминами группы В, аскорбиновой кислотой.

Для снятия венозного спазма применяют 0,5% раствор новокаина по 150-200 мл с 10% раствором глюкозы в соотношении 1:1 или 2:1 и спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорида 2% раствор - 2 мл, но-шпы 2% раствор - 2 мл, эуфиллина 2,4% раствор - 5-10 мл) или ганглиоблокаторы - пентамина 0,5% раствор по 0,5-1 мл капельно.

При снижении диуреза необходимо уменьшить сопротивление почечных сосудов и восстановить почечный кровоток. В этих целях назначают дофамина 0,5% раствор - 5 мл, допамин (развести 150 мл 5% раствора глюкозы и ввести со скоростью 5-10 капель в 1 мин). Можно применять аминазина 2,5% раствор - 1 мл капельно. При необходимости используют салуретики - 40-60 мг лазикса. Показаны антигистаминные препараты (так как они улучшают микроциркуляцию крови): 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2 мл 2% раствора супрастина.

Глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и тонус периферических сосудов - гидрокортизон по 125-250 мг, преднизолон по 30-60 мг; гликозиды - строфантина 0,5% раствор - 1 мл или 0,06% раствора корглюкона - 1 мл на 10-20 мл 40% раствора глюкозы.

Для предупреждения развития ДВС-синдрома показано раннее применение недостающих прокоагулянтов: теплая свежецитратная кровь, замороженная плазма крови и ингибиторы протеаз - контрикал, гордокс по 10 мг/кг в час. Ингибиторы протеаз способствуют подавлению избыточного фибринолиза, прерывают процесс внутри-сосудистого свертывания за счет блокады контактной активации ингибиции, перехода фактора X в Ха.

Гепарин следует применять только в первой фазе ДВС-синдрома, но так как она очень непродолжительная, то ее не всегда можно уловить.

Поскольку при ДВС-синдроме повышается действие плазмина, необходимо использовать средства, блокирующие его. Применяют препараты транэксановой кислоты: трансамин ингибирует действие плазмина и плазминогена, чем предотвращает фиксацию последних к фибрину и предупреждает деградацию фибриногена. Препарат назначают в дозе 500-750 мг.

Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы, рефортана, альбумина, протеина в дозе не менее 15 мл/кг (не более 1,5-2 л) способствует восстановлению равновесия между протеазами и антипротеазами, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, калликреин-кининовой системы.

При нарушениях электролитного состава крови вводят растворы калия, магния, углеводов, аминокислот.

Дтя нормализации микроциркуляции применяют дезагреганты (трентал, аспизол) и одновременно стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено путем введения дицинона, этамзилата и др. Для предупреждения развития ПОН показаны блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, аденозинтрифосфорная кислота и др.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений проводят антибактериальную терапию.

При ухудшении состояния больной необходимо проводить дискретный плазмаферез и применять другие методы детоксикации.

Мы рекомендуем применять при кровопотере до 750 мл рефортан в объеме до 1000 мл без переливания препаратов крови. При кровопотере в объеме 750-1500 мл назначаем рефортан или стабизол (до 1500 мл) вместе с раствором Рингера (до 1000 мл) и эритроцитной массой (600-700 мл). При кровопотере, равной 1500-2000 мл, показано применение рефортана или стабизола (до 1000 мл) с раствором Рингера и эритроцитной массой. Если кровопотеря превышает 2000 мл, применяем растворы рефортана и стабизола (до 1500 мл), эритроцитную массу, свежезамороженную плазму крови, тромбоцитную массу и др.