Глава 26

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Несмотря на последние достижения медицинской науки и успехи современной фармакологии, проблема сепсиса остается до сих пор не решенной. Частота случаев сепсиса и его осложнений не уменьшается и, по данным R.Bouen (1994), каждый год в США регистрируется от 30 до 50 тыс. случаев сепсиса, а летальность составляет 30-90%. В Европе ежегодно регистрируется до 500 тыс. случаев сепсиса (1 случай на 1000 госпитализированных; В.Ф.Саенко, 1997). Такое различие в статистических показателях связано с отсутствием единой терминологии. В 1991 г. Американской коллегией врачей и обществом критической медицины сделаны попытки внести ясность в терминологию, которая отражает септический процесс.

Септицемия: различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы. Ввиду нечеткости формулировки не следует использовать.

Сепсис: системная ответная реакция организма на инфекцию. Проявления такие же, как при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), но характеризуется наличием инфекционного очага.

Септический шок: тяжелое течение сепсиса, характеризующееся развитием артериальной гипотензии даже при адекватной инфузионной терапии. Гипоперфузия тканей приводит к нарушению функций органов и систем.

ССВО: объединяет системный воспалительный ответ организма, который может быть вызван различными причинами, включая инфекцию. Основан на новом понимании патофизиологии этого состояния.

Сложность данной проблемы состоит в том, что только у 45-48% больных с клиническими проявлениями сепсиса удается обнаружить бактериемию. Оказалось, что не только бактериальные агенты, но и большие массивы омертвевших и поврежденных тканей могут являться пусковым механизмом генерализованной ответной реакции организма, поэтому клинически очень сложно дифференцировать патологическое состояние, связанное с инфекцией, с изменениями, вызываемыми распадающимися тканями. В связи с этим на согласительной конференции Американской коллегии врачей и общества критической медицины в 1991 г. был предложен термин "Systemic Inflamatory Response Syndrom - SIRS" (синдром системного воспалительного ответа - ССВО) и сепсис определяется как ССВО, возникающий при наличии инфекции. Было признано, что сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по степени тяжести последовательность клинических и патофизиологических фаз: сепсис; тяжелый сепсис; артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом, при которой сохраняется реакция на восполнение ОЦК; септический шок, характеризующийся рефрактерностью к инфузионной терапии; синдром полиорганной недостаточности.

Таким образом, под септическим шоком подразумевают тяжелый сепсис, сопровождающийся артериальной гипотензией, рефрактерной к восполнению ОЦК и сопровождающейся выраженными нарушениями перфузии тканей с развитием лактатацидоза, олигурией и нарушением психического статуса.

Септический шок в настоящее время сравнительно редко встречается у больных гинекологического и акушерского профиля, несмотря на такие достаточно частые гнойно-воспалительные осложнения, как септический аборт, хориоамнионит, гнойные инфекции и др. По данным R.F.Igueroa Damian (1993), в 20% случаев инфекция является причиной материнской смертности. Поэтому высокая заболеваемость и смертность требуют актуальных знаний о патогенезе и лечении септического шока.

Патофизиологическими факторами сепсиса и септического шока являются экзогенные и эндогенные медиаторы, которые участвуют в воспалительном ответе (табл. 28).

Считается, что в патогенезе септического шока, вызванного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, имеются некоторые различия, однако в целом патогенез практически одинаков и протекает стадийно.

Бактериальные клетки, попадая в организм, выделяют эндотоксин, являющийся липополисахаридом (LPS). LPS связывается с сывороточным протеином и образует LPS-связанный протеин (фаза воздействия эндотоксина). Этот комплекс в свою очередь связывается с поверхностным клеточным рецептором CD и макрофагов и по лиморфноядерных лейкоцитов, активирует эти клетки и вызывает продукцию цитокинов (фаза активации). Помимо продукции каскада цитокинрв, параллельно происходит активация системы комплемента, что сопровождается выработкой анафилотоксинов С3_а и С5_а. Продукция анафилотоксинов вызывает вазодилатацию и повышение сосудистой проницаемости, стимулирует агрегацию тромбоцитов за счет активизации фактора активации тромбоцитов (PAF). Последний, в свою очередь, ведет к аутокаталитической активации цитокинов. На сегодняшний день обнаружено до 40 видов цитокинов, но в патогенезе септического шока и сепсиса наибольшую роль играют противовоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкины (IL) -1, -6, -8 и гамма-интерферон.

Наряду с описываемыми процессами происходит активация фактора Хагемана, что стимулирует продукцию тканевого фактора, а также превращение прекалликреина в калликреин, образование брадикинина и способствует прогрессированию ДВС-синдрома.

Каскад образовавшихся цитокинов, анафилотоксинов, активированный фактор Хагемана и PAF воздействуют на нейтрофилы и эндотелиальные клетки, приводят к активизации метаболизма арахидоновой кислоты и накоплению ее дериватов (эйкосаноидов), продуцированию токсичных кислородных метаболитов, повышению уровня оксида азота, кининов, гистамина, эндотелиинов, эндорфинов, факторов коагуляции и других медиаторов сепсиса (медиаторная фаза). Все эти вещества дают вазоплегический эффект, способствуют агрегации форменных элементов и микроэмболии.

Таблица 28