Глава 29

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Гнойно-септические заболевания у новорожденных являются актуальной проблемой, что обусловлено их морфофункциональными особенностями - незрелостью иммунной системы, недостаточно развитыми защитными свойствами кожи, слизистых оболочек и др. Кроме того, ребенок рождается гнотобиотом, т.е. практически стерильным, и неизбежная встреча его с микрофлорой окружающей среды в критический период ранней постнатальной адаптации не всегда заканчивается успешно. Наконец, с каждым годом увеличивается количество новорожденных, которые инфицируются в утробе матери и рождаются с клиническими проявлениями инфекционного заболевания.

Согласно статистическим данным последних лет, гнойно-воспалительные заболевания в акушерских стационарах выявлены в среднем у 10,2 новорожденных на 1000 родившихся живыми (1996 г.). Среди них наибольший удельный вес составили инфекции, специфические для перинатального периода (61,3%), врожденные пневмонии (20,8%), инфекции кожи и подкожной основы (8,5%), острые респираторные вирусные инфекции (6,3%), сепсис (1,5%), пневмонии (1,4%). Летальность составила 6,2%, однако у новорожденных с сепсисом она равнялась 47,2%, у новорожденных с врожденной пневмонией - 17,1%.

Резко возрастает летальность новорожденных при вспышках гнойно-воспалительных заболеваний среди новорожденных акушерских стационаров.

Н.П.Шабалов (1996) выделяет у новорожденных инфекции анте- и интранатального периода, которые связаны с материнской микрофлорой и обозначаются как внутриутробные инфекции, возникшие в результате инфицирования госпитальной микрофлорой родильного дома, нозокомиальные инфекции. Для первых характерно проявление в первые 3 дня жизни, постнатальное инфицирование "клинически проявляется после 3-5-го дня жизни ребенка, хотя при раннем обильном обсеменении новорожденного микрофлорой родильного дома в первые минуты и часы его жизни возможно проявление гнойно-воспалительных заболеваний в более ранние сроки.

Причиной возникновения внутриутробных инфекций могут быть вирусы, бактерии, хламидии, грибы, микоплазмы и другие микроорганизмы.

В антенатальный период инфицирование происходит преимущественно через сосуды плаценты, в интранатальный - восходящим путем из влагалища, нисходящим - из маточных труб, матки, трансмембранально при плацентитах, эндометритах, контаминационно при прохождении ребенка через родовые пути.

Улучшение диагностики внутриутробных инфекций плода даст возможность определить их удельный вес и значимость в структуре гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных. Следует помнить, что новорожденные с внутриутробной инфекцией при нарушении санитарчо-противоэпидемического режима в роддоме могут стать источником инфицирования других новорожденных. Это в первую очередь новорожденные, матери которых болеют сифилисом, ВИЧ-инфицированные и др.

Влияние неблагоприятных экологических и экономических факторов способствовало увеличению частоты постнатального инфицирования новорожденных, развитию у них гнойно-воспалительных заболеваний, изменению их этиологической структуры. В 1970-1980 гг. доминирующим возбудителем нозокомиальных инфекций у новорожденных акушерских стационаров был золотистый стафилококк. С 1980 г. широкое применение антибиотиков у новорожденных стало основной причиной смены возбудителя гнойно-воспалительных заболеваний. Преимущественно выявляли грамотрицательную, условнопатогенную микрофлору - клебеиеллу, протей, кишечную, синегнойную палочки, неспорообразующие анаэробы, грибы рода кандида. в настоящее время определяют около 30 видов микроорганизмов и других возбудителей, которые, по рекомендации ВОЗ, подлежат эпидемиологическому контролю, так как могут быть причиной развития нозокомиальных инфекций. Основными свойствами "госпитальных" штаммов возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных являются устойчивость их к используемым в данном стационаре антибиотикам, антисептикам, приобретение условно-патогенными микроорганизмами факторов патогенности (адгезивность, гемолитическая активность и др.). /

В последнее время в госпитальных штаммах бактерий выделены плазмиды, которые содержат гены устойчивости к антибиотикам, неблагоприятным условиям внешней среды, что дает им возможность сохранять жизнеспособность и даже размножаться в дезинфицирующих препаратах сниженной концентрации, в растворах, увлажненных местах (раковины, щетки для мытья рук, увлажнители).

Таким образом, источником развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных в акушерском стационаре может быть мать, медицинский персонал, окружающая среда и больные новорожденные.

Пути передачи инфекции различные. Нозокомиальные инфекции наиболее часто передаются контактным путем, при соприкосновении с загрязненными руками медицинского персонала, средствами ухода за ребенком, различным медицинским оборудованием, особенно при использовании "агрессивных" методов лечения длительной ИВЛ, парентерачьного питания, катетеризации центральных сосудов, мочевыводящих путей и др.

Реже наблюдается воздушно-капельный путь инфицирования. Известно, что медицинский персонал, родственники могут стать источником инфицирования новорожденного вирусами, бактериями.

Не исключается фекально-оральный путь передачи инфекции, особенно при диарее у новорожденных. Наиболее частым средством передачи инфекции этим путем являются продукты питания и питье, реже желудочные катетеры при грубых нарушениях санитарно-противоэпидемического режима в отделениях новор&жденных.

Как исключение возможен трансфузионный путь инфицирования новорожденных при использовании обсемененных растворов для внутривенного введения, когда, как правило, развивается бактериально-токсический шок тяжелой степени.

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных часто представляет значительные трудности, особенно в начальной стадии заболевания.

Для постановки диагноза у новорожденных акушерского стационара неонатолог использует данные о здоровье матери, течении настоящей беременности и родов. Он должен правильно оценить клинические проявления у новорожденных, результаты микробиологических, лабораторных и других исследований.

Важное значение имеет выделение беременных группы высокого риска инфицирования плода. Это беременные, у которых в анамнезе имеются выкидыши, медицинские аборты, преждевременные роды, длительное бесплодие, воспалительные заболевания мочеполовой системы, с экстрагенитальными, особенно с инфекционно-воспалительными заболеваниями (хроническая пневмония, бронхит, пиелонефрит, холецистит).

Клинические проявления внутриутробных инфекций, развившихся в антенатальный период, разнообразны. В основном они определяются этиологическим фактором, но в то же время имеются такие общие признаки, как внутриутробная гипотрофия, задержка внутриутробного развития, гипербилирубинемия, гипо-, диспротеинемия. Эти признаки проявляются преимущественно в первые 3 дня жизни ребенка. Инфицирование плода в интранатальный период, как уже отмечалось, осуществляется преимущественно контаминационным путем. Поэтому наиболее частыми клиническими проявлениями в этот период инфицирования являются конъюнктивит, язвенно-некротический энтероколит, ринит, бронхит, бронхопневмония, менингит, полная клиническая картина которых развивается к 3-5-му дню жизни.

Постнатальное инфицирование новорожденных госпитальными и патогенными штаммами микроорганизмов может произойти как в первые минуты жизни ребенка, так и непосредственно перед его выпиской из роддома. Для гнойно-воспалительных заболеваний, возникших в результате постнатального инфицирования новорожденных, характерна однотипность клинических проявлений, общность места и времени пребывания (этаж, палата), однотипность возбудителя.

В зависимости от характера клинических проявлений можно выделить следующие формы гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных:

1) с преимущественным поражением слизистых оболочек конъюнктивит, ринит;

2) с преимущественным поражением кожи - пиодермия, абсцесс, флегмона;

3) системные, ограничивающиеся поражением одного органа или системы, бронхопневмония, мастит, гастроэнтероколит, инфекция мочевыводящих путей и др.;

4) генерализованные формы -септицемия, сепсис.

Дифференциальная диагностика интранатального и раннего постнатального инфицирования сложна. Не всегда удается определить, является ли причиной развития гнойно-воспалительного заболевания у новорожденного микрофлора матери или имеет место нозокомиальное инфицирование, особенно если обсеменение госпитальной микрофлорой произошло в первые минуты жизни ребенка.

Важным моментом является выделение возбудителя инфекции, определение его типа и вида, наличие у него свойств, специфических для госпитальных штаммов. Возникновение на протяжении 1 мес в одном из подразделений акушерского стационара однотипных по локализации и этиологическому фактору 2-3 случаев гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных дает основание предположить внутрибольничное инфицирование новорожденных и требует проведения соответствующих мероприятий, определенных нормативными документами. Основной задачей неонатолога акушерского стационара является разработка мероприятий, предупреждающих внутрибольничное инфицирование новорожденных. Это в первую очередь соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, определенного нормативными документами. Важное значение имеет ранняя диагностика гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, изоляция и немедленный перевод такого новорожденного из акушерского стационара в соответствующее специализированное отделение новорожденных детской больницы. Совместно с работниками санитарно-противоэпидемической станции, администрацией неонатологу необходимо решить вопрос о режиме функционирования акушерского стационара, провести оценку эпидемиологической ситуации, направить усилия на выявление источника инфицирования, обеспечить изоляцию и обследование контактных новорожденных. Обязательным является проведение бактериологического контроля, санитарно-противоэпидемических мероприятий в соответствии с общепринятыми рекомендациями.