Глава 27
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКУШЕРСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Анестезиологическое обеспечение показано при: 1) кесаревом сечении (предоперационная подготовка, премедикация, методы анестезиологического пособия, послеоперационная интенсивная терапия); 2) наложении акушерских щипцов; 3) ручной ревизии полости матки; 4) плодоразрушающих операциях; 5) абортах; 6) родах.
При оказании анестезиологического пособия беременным врач-анестезиолог должен:
1) учитывать, что применяемые им препараты воздействуют не только на организм матери, но и на плод;
2) поддерживать нормальный маточно-плацентарный кровоток;
3) избегать повышения тонуса миометрия, что способствует увеличению вероятности развития преждевременных родов или самопроизвольных абортов;
4) учитывать, что вводимые матери препараты в период эмбрио-(1-14-й день беременности) и органогенеза (с 15-го по 56-й день беременности) не должны обладать эмбриотоксическим и тератогенным свойствами;
5) знать фармакокинетику тех или иных фармакологических препаратов в организме беременной и степень их проницаемости через плацентарный барьер;
6) знать особенности адаптационных изменений в организме беременной и правильно их интерпретировать.
При беременности фармакокинетика лекарственных препаратов значительно изменена. Это обусловлено изменениями, которые возникают в почках и печени, нарушением скорости кровотока, изменениями метаболизма, нарушением эвакуации из желудка, а также функционированием маточно-плацентарной системы кровообращения.
Воздействие лекарственных веществ на плод подчиняется множеству законов и зависит в первую очередь от функционирования так называемого плацентарного барьера; Плацентарный барьер - это совокупность морфологических и функциональных свойств плаценты, определяющих ее способность регулировать проникновение различных веществ из крови беременной в организм плода.
Метаболизм лекарственных препаратов изменяется за счет их преобразования не только в печени матери, но также в печени плода и в плаценте. Вводимые матери медикаменты попадают в кровь плода преимущественно в результате пассивной диффузии. Скорость транспорта веществ через плаценту определяют по формуле Фика:
где Q - скорость диффузии; К - коэффициент диффузии препарата; А - площадь поверхности плацентарной мембраны; Cm - концентрация препарата в крови матери; Cf- концентрация препарата в крови плода; D - толщина плацентарной мембраны.
К зависит от: интенсивности маточно-плацентарного кровотока; степени ионизации лекарственных веществ; степени растворимости лекарственных веществ в липидах; молекулярной массы вещества; степени сродства и связи с белками крови.
Обменная поверхность плаценты постоянно возрастает и к 40 нед беременности составляет 12-14 м2, а толщина плацентарной мембраны постепенно истончается с 33-38 мкм в начале беременности до 3-6 мкм в ее конце. Поэтому проницаемость плаценты прогрессирующе увеличивается до 35-й недели беременности, а затем несколько снижается из-за процессов физиологического старения плаценты. Большое значение для проницаемости лекарственных веществ имеет интенсивность маточно-плацентарного кровотока. При гестозах, экстрагенитальной патологии и других осложнениях беременности скорость маточно-плацентарного кровотока уменьшается. Величина маточного кровотока в родах достигает 700 мл/мин и обусловлена следующим соотношением:
Анестезиологическое воздействие может изменить перфузионное давление и сосудистое сопротивление матки. Например, гипотензия, часто возникающая при регионарной анестезии вследствие развития симпатической блокады, требует введения альфа- адренергических препаратов, которые, повышая АД, значительно увеличивают сосудистое сопротивление, что уменьшает маточный кровоток.
Большое значение для проницаемости лекарственных веществ через плацентарный барьер имеет молекулярная масса препарата. Чем она меньше, тем эти вещества легче через него проходят. Легко проникают вещества с молекулярной массой до 500 дальтон. Лекарственные вещества с молекулярной массой более 1000 дальтон почти не проникают через плаценту, например, инсулин (12000 дальтон), гепарин (16000 дальтон). Важную роль в проникновении препаратов через плаценту играет степень растворимости лекарственных веществ в липидах. Хорошо растворимые в липидах вещества (эфир, фторотан) быстро проникают в плод и соответственно плохо растворимые - с трудом.
Для оценки проникающей способности лекарственного вещества введено понятие индекса проницаемости плаценты (ИПП), который отражает соотношение концентрации вещества в крови плода к имеющейся концентрации этого вещества в крови матери:
Эффект воздействия лекарственных препаратов на плод несколько ослабляется за счет быстрого распределения, метаболизма и элиминации препарата в организме плода. Это обусловлено уникальностью плодной циркуляции, так как пупочная венозная кровь, возвращаясь из плаценты, попадает через ductus venosus непосредственно в печень, где происходит преобразование попадающих лекарственных средств. Кроме того, печеночные микросомы плода содержат значительно большее количество цитохрома Р-450 и НАДФ-цитохром-С-редуктазы в сравнении со взрослыми. Это позволяет плоду значительно быстрее метаболизировать различные препараты.
Современные методы обезболивания родов
Несмотря на существующий огромный арсенал методов обезболивания родов, оптимального варианта анестезии родов до сих пор не существует. Это требует от врача-акушера тщательного выбора того или иного метода обезболивания в зависимости от той или иной акушерской ситуации, психического и соматического состояния беременной и плода, а также тесного сотрудничества с врачами-анестезиологами при его проведении.
Необходимость оказания анестезиологического пособия в родах обусловлена тем, что процесс родов сопровождается болевой импульсацией, возникновение которой обусловлено множеством факторов. Боль в родах - это субъективное чувство, вызванное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности и растяжением Бульварного кольца и кожи промежности. Кроме того, родовая боль усиливается из-за страха роженицы перед неизвестностью исхода предстоящих родов.
В первый период родов боль обусловлена сокращениями матки и расширением ее шейки. В начале родовой деятельности возникают редкие сокращения матки незначительной интенсивности. Затем, по мере активизации родов, схватки усиливаются, при этом возрастает внутриматочное давление до 70 мм рт.ст. (9,3 кПа). По окончании схватки внутриматочное давление возвращается к исходному - 10 мм рт.ст. (1,3 кПа). Болевые ощущения возникают у роженицы тогда, когда внутриматочное давление превышает 25-30 мм рт.ст. (3,3-4 кПа). Большинство болевых импульсов генерируется рецепторами шейки матки, которая в процессе родов вместе с нижним сегментом значительно растягивается и истончается. При этом ноцицептивная импульсация идет через висцеральные эфферентные проводники, включающие симпатические нервы, и заканчивается спинальными проводниками спинных сегментов Т10, Т11, Т12 и D1. Анатомическим субстратом проведения болевых импульсов являются подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. Импульсы проводятся по волокнам типа А и С от матки, шейки матки, шеечного и подчревного сплетений. В поясничной области они соединяются с симпатическим стволом, откуда переходят в задние корешки спинномозговых нервов и попадают в серое вещество спинного мозга. Там, в нейронах задних рогов, происходят первичный синтез и обработка поступающей импульсации. При этом отмечается активация таких нейропептидов, как субстанция Р, вазоактивный кишечный пептид, соматостатин и возбуждающие аминокислоты (аспартат и глутамат). Далее по спиноталамическому пути импульсация направляется в продолговатый и межуточный мозг и заканчивается синапсами в заднем таламическом ядре. Супраспинальная группа ядер, средний мозг и ретикулярная формация также участвуют в восприятии и переработке болевой информации. Вегетативные реакции, возникающие в ответ на боль (повышение АД, тахикардия, тахипноэ и др.), развиваются в супраспинальных ядрах таламусе и гипоталамусе. Окончательная обработка болевой импульсации происходит в соматосенсорных зонах коры большого мозга. Ключевую роль в формировании ноцицептивного ответа играет вещество среднего мозга, которое получает импульсацию из лобной доли лимбической системы, таламуса и гипоталамуса. Здесь основным нейромедиаторами являются энкефалин, динорфин и серотонин. Да лее по нисходящим тормозным аксонам импульсация идет прямо спинной мозг, где активируются тормозные нейромедиаторы: энкефалин, норадреналин, серотонин и ГАМК. Поэтому эпидуральна; или субдуральная инъекция альфа-2-агонистов (клофелина) наркотических агальгетиков вызывает хорошую аналгезию.
Во второй период родов болевая импульсация возникает в основ ном в результате растяжения и давления на стенки влагалища. При этом импульс передается по соматическим волокнам типа А и С, гепудендальному нерву в крестцовые сегменты S 2-4
Современный подход к проблеме обезболивания родов основывается на принципах строгой дифференцировки различных групп рожениц в зависимости от акушерской ситуации, сопутствующей соматической либо акушерской патологии, а также эмоционально-психического статуса роженицы.
Существует множество различных видов обезболивания родовой деятельности, которые включают в себя психологические и системные методы воздействия.
Психологические методы обезболивания достаточно многообразны. К ним относятся психопрофилактическая подготовка, гипноз, акупунктура, транскутанная электростимуляция и др. Психопрофилактическая подготовка является наиболее простой и распространенной формой обезболивания родов. Сущность метода заключается в том, что пациентку обучают управлять процессом деторождения и формируют положительную доминанту у беременной в связи с предстоящими родами. Данный метод базируется на утверждении, что во время схваток родовая боль может быть подавлена реорганизацией цереброкортикальной активности. Роженица должна сконцентрировать свое внимание на каком-либо предмете, шуме (музыке), беседе с медицинским персоналом или близким ей человеком. Все это отвлекает ее внимание и не дает сосредоточиться на родовой боли. Психопрофилактическую подготовку начинают за 6-8 нед до родов. Она включает в себя сведения о нормальной анатомии и физиологии беременности и родов, что позволяет уменьшить страх и волнение, часто возникающие перед неизвестностью. Беременных обучают правильно реагировать на начало родовой деятельности, формируя положительные эмоции, связанные с рождением будущего ребенка, правильно дышать во время схваток, делая глубокий вдох, а затем плавный и мягкий выдох. Согласно данным R.Melzac и соавторов (1981), которые сравнивали интенсивность родовой боли, у женщин, проходивших психопрофилактическую подготовку, боль была менее интенсивной в сравнении с неподготовленными.
Гипноз используют редко из-за того, что требуется много времени для предварительной подготовки беременной. Имеется также риск возникновения психотических реакций у пациентки - от легкого беспокойства до выраженного психоза.
Акупунктура как нетоксический метод обезболивания родов весьма перспективна. Однако отсутствие четких доказательств эффективности метода и недостаток квалифицированных специалистов ограничивают его применение.
Транскутанная стимуляция электрическим током различной силы, так же, как и акупунктура, не дает эффективного обезболивания в родах и может быть использована как дополнение к другим методам аналгезии.
Несмотря на определенные положительные свойства применяемых психологических методов воздействия, часть рожениц испытывает достаточно сильную боль и требует более качественного и эффективного обезболивания. Интенсивные болевые ощущения и неадекватное обезболивание приводят к психологическому и физическому истощению роженицы и, в конечном итоге, к ослаблению родовой деятельности.
Таблица 29