Глава 32

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.

Термин "острый живот" является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.

Среди хирургических заболеваний картину острого живота могут вызывать острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрывы селезенки и других органов. Однако наиболее часто острый живот наблюдается при перитоните, внутрибрюшном кровотечении и нарушении проходимости пищеварительного канала.

К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в симптомокомплекс острого живота, относятся внематочная беременность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.

Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину острого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.

Основным и постоянным признаком острого живота является боль. Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки). В некоторых случаях боль носит схваткообразный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фиброматозного узла). При воспалительном процессе боль чаще всего постоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалительного процесса.

Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясничной областях. Она часто иррадиирует в прямую кишку, паховые области, во внутренние поверхности бедер и даже в лопатку (френикус-симптом).

К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, относится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания.

Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки. Этот симптом определяется путем пальпации живота всей ладонью, а не кончиками пальцев, так как в последнем случае может происходить рефлекторное сокращение брюшной стенки и появляется ложное ощущение ее ригидности.

Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалительных процессов внутренних половых органов. Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника. В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.

Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия живота сопровождается выраженной болезненностью, которая появляется на раннем этапе заболевания.

Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника.

Для перитонита характерно наличие жидкости в брюшной полости, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и определяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ.

Ранними признаками перитонита являются отсутствие етула и задержка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и воспалением висцеральной брюшины.

Нередко при перитоните различного генеза возникает икота, которая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего сокращение диафрагмы.

При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса. Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса. Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симптомом перитонита. При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения. При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внематочной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.

Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов придатков матки характерна также увеличенная СОЭ.

Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызывает нарушенная внематочная беременность.

Внематочная беременность. Все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки относят к внематочной беременности. Это заболевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи с кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.

Некоторые авторы различают проксимальные варианты внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется выше полости матки, и дистальные - при формировании плодовместилища в шейке матки или перешеечно-шеечной локализации.

Дистальные варианты внематочной беременности сопровождаются наружным кровотечением из половых путей.

К проксимальным вариантам внематочной беременности относится трубная беременность, с локализацией беременности в одном из участков маточной трубы, которая встречается в 99,5% всех случаев эктопической беременности, а также в яичнике, на брюшине ив различных органах брюшной полости, на которые приходится 0,5%.

За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, что связано с увеличением числа случаев воспалительных процессов внутренних половых органов, реконструктивными операциями на маточных трубах, использованием женщинами внутриматочных и гормональных контрацептивов и др.

Внематочная беременность составляет от 0,8 до 2,44 случая на 100 родов (И.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987, и др.).

Наиболее частыми причинами внематочнбй беременности являются перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах, аборты, воспаление придатков матки, бесплодие, инфантилизм, при котором маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно развитым мышечным слоем, спастическое сокращение маточных труб, опухоли половых органов и др.

Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная беременность). Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и изменения, что и при маточной беременности. К ним относятся прекращение менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомнительных признаков беременности.

Прогрессирующая ненарушенная внематочная беременность диагностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики. Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности. Следует отметить, что прогрессирующая внематочная беременность развивается не более 4-6 нед. Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования, и исключительно редко внематочная беременность может прогрессировать почти до сроков доношенной беременности.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характерных для предполагаемого срока беременности, можно про пальпировать утолщенную маточную трубу.

Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара. При наличии соответствующих условий необходимо произвести ультразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить лапароскопию.

Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения указанных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования. Если больная не заинтересовала в беременности, то можно произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани. Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стационара, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведении ургентного хирургического вмешательства.

Клиника и симптоматика нарушенной внематочной беременности зависят от характера нарушения беременности. Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной трубы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца. То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюшной полости. Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро разрушают окружающие ткани при эктопической беременности и плодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной трубе, то кровь при этом попадает в брюшную полость. Чаще всего плодное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной полости и продолжает развиваться по типу вторичной внематочной беременности. Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока. Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.

Если плодное яйцо развивается в интерстициальной ткани или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрываматочнойтрубы в результате итого, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью. При этом (происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость. Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки. При этом происходит наружный разрыв шюдовместилища, сопровождающийся массивным кровотечением. Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.

Неотложная помощь в гинекологии наиболее часто связана с нарушенной трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта. Для этих заболеваний характерны острое начало на фоне общего благополучия, задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преимущественно боковых отделах живота. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникающий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным). Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул. Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает. Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременности, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить обморочное состояние. Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяжести которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной. Все эти симптомы укладываются в картину острого живота.

При влагалищном исследовании, которое следует проводить осторожно, без излишних усилий, чтобы не вызвать болезненности и усиления внутреннего кровотечения, можно обнаружить темные незначительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при массивном внутреннем кровотечении - бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода влагалища, пальпация которых сопровождается резкой болезненностью. Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сомнения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностическая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.

Как уже отмечалось выше, предварительное исследование наличия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимун-тест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информацию для постановки диагноза внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности. Хотя можно отметить, что для разрыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома. Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе большую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.

Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менструации, объективные данные исследования позволяют своевременно диагностировать внематочную беременность. Следует отметить, что диагностика внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызывает сомнений. Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализацией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного узла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом.

Для дифференциальной диагностики трубного и маточного абортов приводим таблицу отличительных признаков этих заболеваний, предложенную И.Л.Брауде и А.Д.Аловским (1945).

К этому нужно добавить, что при УЗИ в теле матки обнаруживают плодное яйцо, если речь идет о маточной беременности.

Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптоматики. В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки менструации и объективных признаков беременности. Важными диагностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, а также данные лапароскопии. Вместе с тем, при наличии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследования нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чревосечение.

Таблица 32.