Глава 30

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

В УКРАИНЕ

Медико-генетическое консультирование является одной из форм специализированной медицинской помощи населению (А.М.Сердкж, Н.Р.Бариляк, 1990), и от его качества в значительной степени зависят перинатальная и младенческая смертность, уровень врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов, продолжительность жизни.

Наследственная и врожденная патология занимает существенное место в структуре общей заболеваемости и смертности населения. По данным ВОЗ, около 5% новорожденных страдают теми или иными наследственными заболеваниями, 40% случаев ранней младенческой смертности и инвалидности с детства обусловлены наследственными факторами. Больные с этой патологией занимают примерно 30% коек в детских стационарах всех профилей. На лечение и выхаживание этого контингента больных государство вынуждено расходовать огромные средства.

Еще в 1968 г. в номенклатуру врачебных специальностей включены специальности "врач-генетик" и "врач-лаборант-генетик", а с 1992 г. по этим специальностям проводят аттестацию по трем категориям, утверждены штаты медицинского персонала медико-генетических учреждений.

Медицинская генетика обогатилась новыми высококвалифицированными методами исследования. Если в предыдущие годы генетические исследования человека сердились к анализу родословных (генеалогический анализ), оценке динамики отдельных популяций, близнецов и фенотипического исследования, то в настоящее время этот комплекс методов дополнен тонкими биохимическими исследованиями генов и хромосом, молекулярно-генетическими приемами, позволяющими проводить точную диагностику того или иного дефекта, той или иной мутации.

В медико-генетическую практику прочно вошла пренатальная диагностика наследственных болезней. С применением неинвазивных и инвазивных методов появилась возможность определять наличие у плода врожденного порока развития или нескольких форм генетически обусловленных болезней.

Наконец, разработаны скринирующие программы в пре- и ранний неонатальный период, позволяющие выявлять ряд ферментопатий, врожденные пороки развития.

Таким образом, медицинская генетика, особенно медико-генетическое консультирование, в настоящее время обеспечивает диагностику (в том числе пренатальную и молекулярно-генетическую), лечение и профилактику наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, определяет прогноз рождения ребенка с генетической патологией в той или иной семье.

Медико-генетическая служба в Украине представлена сетью медико-генетических учреждений (53 межрайонных, 1 городской кабинет, 18 областных медико-генетических консультаций, 7 межобластных медико-генетических центров), а также Украинским научным центром медицинской генетики, входящим в состав Украинского научного гигиенического центра. Руководят работой этой службы Координационный совет по медицинской генетике при МЗ Украины и главный специалист МЗ Украины.

Межрайонные медико-генетические кабинеты осуществляют активное выявление лиц с подозрением на наследственно обусловленную патологию и формируют потоки таких больных в областные медико-генетические консультации и межобластные медико-генетические центры. Межрайонные медико-генетические кабинетьгор-ганизуются на территориях с населением 300 тыс. и более. Регионы их деятельности определяются управлениями органов здравоохранения данной области (города). Они располагаются на базах центральных районных и городских больниц и являются структурными подразделениями этих учреждений. Штаты межрайонных медико-генетических кабинетов комплектуются педиатрами, акушерами-гинекологами, прошедшими специализацию по медицинской генетике, врачами-генетиками.

Основные задачи межрайонных медико-генетических кабинетов:

1) консультативный прием семей (отдельных лиц) с подозрением на генетически обусловленную патологию и установление предварительного диагноза. Решение вопроса о целесообразности уточнения диагноза в областной медико-генетической консультации или межобластном медико-генетическом центре, направление больных в эти учреждения;

2) организация и ведение регистра семей с наследственной патологией и врожденными пороками развития. Текущая регистрация врожденных пороков развития в родильных домах и проведение их синдромальной диагностики (в том числе с аномалиями половой дифференцировки). Своевременное направление таких семей в областную медико-генетическую консультацию и межобластной медико-генетический центр для уточнения диагноза и последующего прогнозирования потомства, пренатальной диагностики и решения вопроса о лечении больного;

3) диспансерное наблюдение за семьями с генетически обусловленной патологией в целях проспективного консультирования;

4) участие в анализе всех случаев мертворождения, перинатальной и детской смертности в регионе;

5) участие в анализе частоты и структуры спонтанных абортов, организация отбора данных при генетическом мониторинге;

6) контроль за проведением массовых скринирующих программ в целях выявления в родильных домах случаев наследственной патологии (фенилкетонурия, гипотиреоз и др.);

7) пропаганда медико-генетических знаний среди медицинских работников и населения. Особенно важными в этом плане являются валеологическое образование, приоритет здоровья и мотивация вести здоровый образ жизни как ведущие факторы сохранения и укрепления здоровья каждого человека;

8) составление отчета о проведенной работе и представление его в областную медико-генетическую консультацию один раз в квартал.

Штат межрайонного медико-генетического кабинета состоит из врача-педиатра или акушера-гинеколога, прошедших специализацию по медицинской генетике, и медицинской сестры.

Областные и Севастопольская городская медико-генетические консультации призваны координировать усилия межрайонных медико-генетических кабинетов и осуществлять квалифицированное медико-генетическое консультирование населения области (города). Областные медико-генетические консультации создаются управлениями здравоохранения областных (городских) советов народных депутатов на базе областных (городских) больниц. Они оборудуются всем необходимым для ведения клинического приема. В тех областных центрах, где существуют межобластные медико-генетические центры, такие звенья службы не создаются. Заведующие областными консультациями являются внештатными специалистами по медицинской генетике управлений здравоохранения.

Задачи областных медико-генетических консультаций:

1) медико-генетическое консультирование семей (отдельных лиц) в целях определения прогноза потомства в случаях, требующих проведения специального лабораторного генетического исследования. Извещение межрайонных медико-генетических кабинетов о результатах консультирования направленных ими семей;

2) направление пациентов в межобластной медико-генетический центр для уточнения диагноза, углубленного клинического и инструментально-лабораторного обследований, проведения мероприятий по пренатальной диагностике и решения вопросов о коррекции врожденной и генетически обусловленной патологии;

3) координация усилий межрайонных медико-генетических кабинетов по организации и ведению регистров семей с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями;

4) активное выявление больных с наследственной патологией в контингентах областных больниц и женских консультаций областного центра;

5) контроль за проведением текущей регистрации врожденных пороков развития в родильных домах. Обобщение и анализ данных, поступающих из межрайонных медико-генетических кабинетов;

6) участие в анализе всех случаев перинатальной и детской смертности в данном регионе;

7) участие в анализе частоты и структуры самопроизвольных абортов, проведении генетического мониторинга в области;

8) проведение ультразвуковой пренатальной диагностики (на втором этапе пренатального скрининга) и цитогенетического обследования пациентов региона;

9) проведение селективного скрининга в целях выявления наследственной патологии и контроль за проведением массовых скринирующих программ для выявления в родильных домах случаев наследственных заболеваний;

10) диспансерное наблюдение за больными из контингента регистра семей с генетически обусловленной патологией (фенилкетонурия, гипотиреоз и др.). Контроль за выполнением лечебно-корригирующих мероприятий. Своевременное направление таких семей в межобластной медико-генетический центр для проведения мероприятий по пренатальной диагностике наследственной и врожденной патологии;

11) пропаганда медико-генетических знаний среди медицинских работников и населения. Участие в повышении квалификации сотрудников межрайонных медико-генетических кабинетов;

12) обобщение отчетной документации, поступающей из межрайонных медико-генетических кабинетов, направление отчета в межобластной медикогенетический центр дважды в год.

Штат областной медико-генетической консультации представлен врачами-генетиками, педиатром и акушером-гинекологом, прошедшими специализацию по медицинской генетике, а также врачами-лаборантами, владеющими комплексом цитогенетических методов, и специалистами по ультразвуковой диагностике. Кроме того, в консультации работают лаборанты, медицинские сестры, санитарка и регистратор.

Основным звеном в системе медико-генетической службы являются межобластные медико-генетические центры, обеспечивающие квалифицированной помощью около 10 млн населения. Они созданы в крупных научных центрах (Киев, Львов, Одесса, Донецк, Харьков, Кривой Рог и Симферополь), где имеются медицинские вузы, научно-исследовательские институты, университеты.

Межобластные медико-генетические центры обязаны оказывать специализированную помощь населению соответствующего региона (диагностика, профилактика и лечение больных с врожденной и наследственной патологией). Их деятельность функционально связана с работой базовых учреждений, областных медико-генетических консультаций, межрайонных медико-генетических кабинетов. Заведующий центром является внештатным специалистом по медицинской генетике управления здравоохранения областного совета народных депутатов.

Задачи межобластного медико-генетического центра:

1) медико-генетическое консультирование и обследование семей (отдельных лиц), направленных в центр областными консультациями;

2) проведение инструментального исследования соответственно профилю заболевания;

3) проведение лабораторного исследования путем кариотипирования с применением современных методов дифференциальной окраски хромосом, качественного и количественного анализа метаболизма белков, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов; иммунологического исследования, определение уровня гормонов, альфа-фетопротеина, ацетилхолинэстеразы и др. Осуществление селективного скрининга при генетически обусловленных заболеваниях обмена веществ;

4) постановка диагноза. Решение вопроса относительно прогноза потомства, выбор тактики лечебно-корригирующих и профилактических мероприятий;

5) УЗИ плода, а также плаценты, что позволяет определить дефекты закрытия нервной трубки (миеломенингоцеле, гидроцефалия, инионцефалия, голопрозенцефалия) и аномалии других систем: пороки развития пищеварительного канала, сердечно-сосудистой системы, синдром Потгера, синдром летальной карликовости, полидактилия, атриовентрикулярная блокада сердца, сросшаяся двойня; мочеполовой системы (гидронефроз, атрофия почечной паренхимы). Однако, полагаем, ультрасонография плода в учреждениях медико-генетической службы не может быть массовой, а только селективной, после направления беременных женскими консультациями и акушерскими стационарами, т.е. вторым этапом пренатальной неинвазивной диагностики наследственной патологии и врожденных пороков развития;

6) проведение в полном объеме пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний. Однако, по нашему мнению, инвазивные методы исследования при пренатальной диагностике должны осуществляться лишь в высококвалифицированных учреждениях, научно-исследовательских институтах, на кафедрах медицинских вузов и др.: амниоцентез с последующим культивированием жидкости и анализом кариотипа плода, определение уровней альфа-фетопротеина и ацетилхолинэстеразы, содержания эстрогенов, креатинина, активности щелочной фосфатазы, лизосомального фермента церамидазы, гликозаминогликанов в околоплодных водах; биопсия хориона с последующим онтогенетическим исследованием; кордоцентез с последующим культивированием лимфоцитов плода и анализом кариотипа; амниофетоскопия. Это методы, которые применяют в учреждениях, определенных МЗ Украины;

7) извещение областных медико-генетических консультаций и других межобластных центров (по месту жительства больного) о результатах консультирования направленных ими семей;

8) контроль за организацией и ведением регистров наследственной патологии в соответствующем регионе. Создание регионального регистра семей с врожденной и генетически обусловленной патологией;

9) контроль за качеством текущей регистрации врожденных пороков развития в родильных стационарах своего региона;

10) участие в анализе всех случаев перинатальной и детской смертности в своем регионе, организации генетического мониторинга на территории региона;

11) организация и проведение массовых скринирующих программ в целях выявления в родильных домах всех случаев наследственной патологии у новорожденных (фенилкетонурия, гипотиреоз и др.), причем ответственными за сбор и передачу материалов в учреждения медико-генетической службы являются главные врачи акушерско-гинекологических учреждений. В свою очередь, медико-генетические центры извещают учреждения службы (по вертикали) и акушерские стационары о результатах скрининга наследственной патологии;

12) регулярный биохимический контроль за эффективностью лечения больных фенилкетонурией и другими наследственными заболеваниями обмена веществ;

13) пропаганда медико-генетических знаний среди медицинских работников и населения, проведение конференций совместно с врачами других специальностей, учет профессиональной подготовки сотрудников медико-генетических учреждений данного региона, причем особое значение имеет специализация врачей по медицинской генетике и клинической иммунологии;

14) участие в государственных научно-технических программах, в частности, в программе "Защита генофонда населения Украины";

15) обобщение отчетной документации, поступающей из подведомственных центру медико-генетических учреждений. Представление сводных годовых отчетов в МЗ.

Межобластные медико-генетические центры - это медицинские учреждения, укомплектованные высококвалифицированными врачами-генетиками, педиатрами, акушером-гинекологом, эндокринологом, детским невропатологом, специалистами по ультразвуковой диагностике, врачами-лаборантами (цитогенетиками, биохимиками), а также фельдшерами-лаборантами, санитарами, медицинскими регистраторами и инженером-программистом. Эти учреждения должны быть оснащены современной электронно-вычислительной техникой, обеспечивающей ввод информации о пациентах данного медицинского учреждения генетического профиля по форме стандартизованного документа "Генетическая карта" в базу данных, создание регистров наследственной патологии и врожденных пороков развития.

Следует отметить, что штаты медико-генетического центра предусмотрены с учетом работы в две смены, исходя из расчета нагрузки: а) медико-генетический прием: 1300 семей за год - 1 врач-генетик, 1 медицинская сестра; цитогенетические исследования: 260-280 анализов - 1 врач-лаборант-генетик, 1 фельдшер-лаборант; 100 клеточных культур околоплодных вод или 300 биоптатов хориона - 1 врач-лаборант-генетик, 1 фельдшер-лаборант.

Специализированную помощь больным с наследственной патологией, наиболее часто встречающейся в популяции, целесообразно проводить в специализированных центрах. В настоящее время в Украине функционируют республиканский (Одесса) и региональный (Киев) центры по муковисцидозу. В ближайшее время предполагается создание аналогичных учреждений, в которых смогут получить помощь больные фенилкетонурией, гемофилией, миодистрофией. Безусловно, такой центр должен быть создан и для больных с патологией соединительной ткани, в частности, с синдромом Элерса- Данлоса (Г.В.Скибин и соавт., 1995).

Функции специализированных центров заключаются в клинической диагностике заболевания, лечении больных с данной патологией, диспансеризации соответствующих больных, их социальной реабилитации, медико-генетическом консультировании семей, направлении на пренатальную и молекулярно-генетическую диагностику.

Особое значение имеет диспансеризация детей с наследственной патологией. В широком смысле она включает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья в целях раннего выявления функциональных отклонений, пограничных и патологических состояний, взятие определенных групп и семей на учет.

При решении вопроса об организации такой системы для детей крайне важно учитывать определенное психосоциальное неблагополучие, трудности воспитания и способность детей к обучению. При этом эффективность лечения больных с наследственной патологией невысока: при генетических нарушениях обмена веществ полный фенотипический эффект достигается лишь в 12%, частичный – в 40% и отсутствует эффект - в 48% случаев. Вместе с тем, целенаправленная работа педиатров и врачей- генетиков дает возможность рано выявить дефект, провести его коррекцию и способствовать оптимальному развитию детей.

Весьма эффективной в этом плане оказалась система "Диденас" (диспансеризация детского населения; В.П.Ветров, 1993), заключающаяся в регулярном проведении на базе консультативной поликлиники научно-исследовательского института осмотров детей не менее двух раз в год, оценке функционального состояния жизненно важных органов и систем организма, психомоторного и физического развития. При этом диспансерное наблюдение включает использование комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.

Опыт диагностического диспансерного наблюдения показал, что улучшается здоровье детей с наследственной патологией соединительной ткани, а своевременное применение диетотерапии при аминоацидопатиях приводит к уменьшению числа судорожных состояний, улучшению или исчезновению экзематозных изменений.

Однако следует отметить, что в настоящее время принципиально важное значение имеет молекулярная диагностика наиболее распространенных наследственных заболеваний, особенно у внутриутробного плода. Снижение генетического груза популяций с помощью молекулярных методов может быть достигнуто как путем пренатальной диагностики с последующей элиминацией пораженного плода, так и путем выявления гетерозиготного носительства и рациональной профилактики наследственного заболевания в семье высокого риска (В.С.Баранов, 1992).

В Украине функционирует ряд лабораторий, в которых проводится молекулярно-генетическая диагностика муковисцидоза, миодистрофии Дюшенна-Бэккера, фенилкетонурии, синдрома фрагильной (ломкой) Х-хромосомы (син.: синдром Мартина-Белла; Л.А.Лившиц, 1992, 1995). Есть первый опыт пренатальной диагностики муковисцидоза и фенилкетонурии при помощи молекулярно-генетических методов (Л.А.Лившиц, 1994; З.Н.Живац, 1994).

В связи с этим решается вопрос о создании межведомственной лаборатории молекулярно-генетической диагностики, которая станет консультативно-методическим центром, координирующим работу региональных лабораторий.

Следует подчеркнуть, что специализированная лечебная помощь больным с наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития оказывается в профильных научно-исследовательских институтах и на кафедрах медицинских институтов и институтов последипломного обучения врачей.

Их задачи заключаются в следующем.

1. Медико-генетическое консультирование семей с наследствен ной и врожденной патологией соответствующего профиля, в том числе с наследственной предрасположенностью, пренатальная диагностика.

2. Коррекция врожденных пороков развития и нарушений обмена веществ.

3. Решение вопросов о реабилитации больных (в том числе направление в профильные санатории).

4. Подготовка кадров по профилю учреждения с обязательным учетом наследственной патологии.

5. Извещение межобластных медико-генетических центров по месту жительства больного (семьи) о первично выявленной патологии.

6. Оформление годовых отчетов в МЗ.

Медико-генетическая служба включает и два научно-исследовательских института. Львовский НИИ наследственной патологии МЗ Украины проводит научные исследования по оценке генетического груза в различных регионах Украины, изучает особенности наследственной патологии у детей в разные сроки жизни, разрабатывает и внедряет в практику службы современные методы пренатальной диагностики (в том числе и молекулярно-генетические). Институт состоит из отделов клинической генетики, экспериментальной генетики и генетики репродуктивной функции.

Украинский научный центр медицинской генетики МЗ и НАН Украины координирует научно-исследовательские работы по медицинской генетике. В центре работают проблемная комиссия МЗ Украины "Медицинская генетика" и специализированный совет по защите докторских и - кандидатских диссертаций по специальности "генетика".

В состав центра входят лаборатории мутагенеза и антимутагенеза, биоиндикации мутагенов, генетического мониторинга, цитогенетики человека, биохимической генетики, иммуногенетики, молекулярно-генетической диагностики (совместно с Институтом молекулярной биологии и генетики НАН Украины), генетики раннего эмбриогенеза.

На базе центра работает рабочая группа государственной научно-технической программы "Защита генофонда населения Украины". Эта программа, объединяющая усилия 37 научных учреждений МЗ, •НАН, АМН Украины, предполагает: а) изучение состояния генофонда населения Украины; б) проведение эколого-генетических исследований, учет уровня мутагенного загрязнения окружающей среды; в) профилактику и лечение наследственных заболеваний и врожденных пороков развития; г) компьютеризованные программные системы для интегрального контроля генофонда населения Украины (И.Р Бариляк и соавт,, 1993): Иными словами, итогом работы по указанной программе должны быть разработка и внедрение генетического мониторинга в различных регионах Украины с учетом экологической обстановки в целях выявления наследственной патологии и врожденных пороков развития и их предупреждения.

Обучение специалистов-генетиков проводится на двух соответствующих кафедрах Киевского и Харьковского институтов последипломного обучения врачей. Однако в настоящее время крайне актуальным является создание системы подготовки будущих врачей в области медицинской генетики, организация кафедры (или курса) медицинской генетики в медицинских вузах.

Координацию работы медико-генетической службы Украины осуществляет Совет по медицинской генетике при МЗ Украины. Этот координационный Совет решает все вопросы текущей деятельности службы, осуществляет пересмотр структуры медико-генетических учреждений, их задач, материально-технического обеспечения, кадрового состава и др.

Ежегодно проводится конференция по итогам работы службы, а один раз в 5 лет - съезд медицинских генетиков Украины.

Вопросы медико-генетического консультирования больных, эффективности деятельности медико-генетических учреждений регулярно заслушиваются на заседании коллегии или аппаратном совещании МЗ Украины.