Оценка эффективности родовой деятельности

Клинические признаки	Баллы
	0	1	2
Болевые ощущения	На протяжении всей схватки	Кратковременная боль на высоте схватки	Отсутствуют или легко переносимые
Двигательное возбуждение	Чрезмерное беспокойство, неконтролируемые движения	Контролируемые движения	Отсутствует или слабое
Психоэмоциональное напряжение	Страх, плаксивость, резкое возбуждение, сменяемое угнетением	Временный страх, угнетение психики	Отсутствует или слабое
Учащение дыхания и его ритм	Нарушение ритма, учащение дыхания более 20 в 1 мин	Не более 20 в 1 мин	Нет, ритм дыхания правильный
Возрастание АД и ЧСС	Более 20 мм рт.ст. Более 30 в 1 мин	Не более 20 мм рт.ст. Не более 30 в 1 мин	Не более 10 мм рт.ст. Не более 10 в 1 мин

При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обезболивания родовой деятельности врач должен исходить из следующих положений:

1) применяемые средства должны оказывать аналгезирующее действие без выраженного наркотического эффекта;

2) применяемые методы обезболивания не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное действие на плод и новорожденного;

3) метод должен быть легко управляем и доступен в любых условиях;

4) применяемые препараты должны обладать низкой токсичностью.

Обезболивание в родах можно проводить при наличии следующих условий:

1) отсутствие эффекта от психопрофилактической подготовки;

2) установившаяся родовая доминанта и развитие регулярных схваток;

3) открытие шейки матки не менее чем на 3-4 см;

4) отсутствие противопоказаний к обезболиванию (внутриутробная гипоксия плода, его поперечное положение, угроза разрыва матки и предлежание плаценты);

5) возможность использования современной аппаратуры, мониторинга за состоянием роженицы и плода.

В целях снятия боли, страха и волнения в первый период родов используют неингаляционные и ингаляционные методы аналгезии или их комбинацию, а также широко применяют регионарные методы обезболивания.

Оценка эффективности проводимого обезболивания приведена в табл. 29.

При оценке 0-3 балла обезболивание считается неэффективным, 4-7 - удовлетворительным, более 8 - хорошим.

Фармакологические средства

Барбитураты среднего и короткого действия (фенобарбитал, нембутал, пентобарбитал, анобарбитал) в настоящее время практически не используют, так как они оказывают выраженное депрессивное действие на новорожденного, которое иногда продолжается от 2 до 4 дней. Это обусловлено тем, что барбитураты имеют высокий ИПП и накапливаются в печени плода, где в основном инактивируются. Концентрация этих препаратов в ЦНС может быть достаточно высокой, что приводит к депрессии дыхания. Поэтому показанием к назначению вышеуказанных барбитуратов является достижение седативного эффекта в самом начале родов, когда рождение ребенка ожидается не ранее чем через 12-24 ч.

Барбитураты ультракороткого действия (тиопенталнатрий и гексенал) используют в основном для индукции в наркоз при оперативных методах родоразрешения (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов). Эти препараты имеют достаточно высокий ИГШ и уже через 3-4 мин после их внутривенного введения достигают максимальной концентрации в крови плода, практически равной таковой в крови беременной. Могут также избирательно накапливаться в ЦНС плода и оказывать выраженное депрессивное действие. Помимо этого они угнетают сократительную активность матки, тем самым нарушая родовую деятельность. Обычно для индукции в наркоз при операции кесарева сечения используют тиопентал-натрий или гексенал в дозе до 400 мг.

Производные фенотиазина дроперидол, прометазин (пипольфен, дипразин, фенерган) и пропиомазин (ларгон) во время родов используют как успокаивающие средства. Кроме того, дроперидол и прометазин дают противорвотный эффект, что значительно уменьшает частоту тошноты и рвоты, возникающей в родах.

Дроперидол хорошо проникает через плаценту и может оказывать угнетающее влияние на плод, а также ослаблять родовую деятельность. Вводят внутримышечно 2,5-5 мг при открытии шейки матки на 3-4 см, регулярных схватках, т.е. при сформировавшейся родовой деятельности. Прометазин в отличие от пропиомазина в малых дозах (1-2 мл 0,25% раствора) стимулирует дыхание и действует дольше.

Бензодиазепины в акушерстве применяют как противосудорожные средства при лечении преэклампсии и эклампсии, а также для премедикации при кесаревом сечении. Подобно другим транквилизаторам бензодиазепины действуют успокаивающе и уменьшают потребность в опиатах, не увеличивая продолжительности родов, и не вызывают угнетения дыхания у новорожденного.

Наиболее хорошо изучен диазепам (валиум). Он быстро проникает через ллацентарный барьер и уже через несколько минут после внутривенного введения концентрация препарата в крови плода практически равна таковой в плазме крови матери. Организм новорожденного способен метаболизировать небольшие дозы диазепама, но если доза, введенная матери в течение родов, превышает 30 мг, то данный препарат и его активный метаболит находятся в фармакологически активной концентрации в крови новорожденного еще по меньшей мере в течение 1 нед. В малых дозах диазепам практически не вызывает побочных эффектов у новорожденного, хотя при введении даже 5-10 мг внутривенно отмечается урежение ЧСС плода. При этом КОС и клиническое состояние плода и новорожденного не страдают. При использовании больших доз (более 30 мг) у новорожденного наблюдаются гипотензия, сонливость, гипотермия.

Лоразепам (авитал) отличается от диазепама более коротким периодом полувыведения. Однако несмотря на вроде бы имеющиеся достоинства в фармакокинетике, особых клинических преимуществ у авитала нет. Введение 1-2 мг препарата вызывает депрессию ЦНС и дыхания новорожденного.

Мидазолам в отличие от диазепама и лоразепама является препаратом более быстрого действия. Его быстрое внутривенное введение может сопровождаться угнетением дыхания вплоть до его остановки. Поэтому препарат следует вводить медленно в дозе не более 1 мг, тщательно наблюдая за роженицей.

Введение до 5 мг непосредственно перед кесаревым сечением, особенно в сочетании с тиопенталнатрием, может сопровождаться выраженной депрессией новорожденного. Еще один эффект, который затрудняет его использование в акушерской практике, это возникновение антероградной амнезии. При этом роженица забывает о процессе родов и не принимает должного участия в нем.

Несмотря на большое количество наркотических анальгетиков, в акушерской практике используют только некоторые из них. Все наркотические анатьгетики достаточно хорошо проходят через плацентарный барьер, а их концентрация в крови плода зависит от дозы введенного препарата и временного интервала между введениями. Из-за своего отрицательного влияния на организм новорожденного (угнетение дыхания, снижение рефлексов и мышечного тонуса) при выборе того или иного опиата учитывают не только его фармакологические свойства, но и конкретную акушерскую ситуацию, а также подбирают оптимальные режимы введения.

Меперидин очень популярен в акушерской практике за рубежом. Обычно внутримышечно вводят 50-100 мг, а внутривенно 25-50 мг. Пик эффективности достигается к 40-50-й минуте при внутримышечном введении и к 5-10-й минуте - при внутривенном. Длительность эффективного действия составляет около 3-4 ч. При введении препарата менее чем за 3 ч до предполагаемых родов может отмечаться выраженная депрессия новорожденного. При этом у новорожденных могут наблюдаться уменьшение МОС, снижение СО₂, угнетение дыхания, что сопровождается смешанным ацидозом и неврологической симптоматикой.

Морфин легко проникает через плацентарный барьер. Средняя дозировка его при внутримышечном введении составляет 15-20 мг, а при внутривенном - 10 мг. После внутримышечного введения пик максимального действия развивается через 1,5-2 ч, а после внутривенного - приблизительно через 20 мин.

В анальгетических дозах морфин значительно больше угнетает дыхание, чем меперидин, и вызывает более существенное изменение дыхания и неврологического статуса у новорожденного. Из-за длительности своего действия (около 6 ч) и большой восприимчивости дыхательного центра новорожденного обезболивание родов этим опиатом необходимо проводить с большой осторожностью.

Фентанил. Главное преимущество препарата заключается в кратковременности действия (около 40 мин, что делает его легко управляемым) и высокой анальгетической активности (анальгетический индекс в 80-100 раз больше, чем у морфина, и в 500 раз больше, чем у промедола). Важное значение имеет тот факт, что фентанил вызывает хорошую аналгезию при сохраненном сознании, и роженица может принимать активное участие в родовом акте. Фентанил не угнетает сократительную активность матки и не обладает тератогенным и эмбриотоксическим свойствами при использовании в ранних сроках беременности. Отрицательными эффектами являются возможность развития ригидности мышц грудной клетки, угнетение дыхательного центра, возникновение бронхиолоспазма. Эти явления исчезают при введении налорфина в дозе 5-10 мг.

Бутарфанол (стадол, морадол) и налбуфин - два новых синтетических наркотических анальгетика: 2 мг бутарфанола и 10 мг налбуфина угнетают дыхание так же, как 10 мг морфина. При дальнейшем увеличении дозировки этих препаратов в отличие от морфина не происходит значительного угнетения дыхания, но возникают головокружение и сонливость у роженицы и неврологические нарушения у новорожденного. Препараты хорошо проникают через плацентарный, барьер и могут вызывать нарушения сердечного ритма у плода, что может приводить к ошибочной диагностике внутриутробной гипоксии.

Кетамин - один из наиболее широко применяемых препаратов в современной акушерской анестезиологии. Это обусловлено рядом его положительных свойств. Несмотря на то что препарат хорошо проникает через плацентарный барьер, в обычных дозировках (до 1,5 мг/кг) он не вызывает депрессии дыхания у новорожденного. В больших дозировках (более 2,5 мг/кг) все же может вызывать нарушения неврологического статуса и повышение АД у новорожденного. В дозах от 1 до 8 мг/кг не угнетает сократительной способности матки, что делает возможным его применение для обезболивания родов. Обычно используются дозировки 0,25-0,5 мг/кг каждые 30 мин, но не более 50 мг в 1 ч. Эффективно его сочетание с закисью азота. При этом обезболивание протекает более гладко и не требуются частые повторные дозы.

При использовании кетамина следует помнить о побочных эффектах, вызываемых этим препаратом, а именно: а) при быстром введении (менее чем за 60 с) возможно развитие стойкой депрессии дыхания или судорог; б) кетамин на 25-30% повышает АД и увеличивает внутричерепное давление, поэтому при гестозах его использование нецелесообразно; в) в 45% случаев применение кетамина осложняется галлюцинациями и психозами.

Предион не оказывает токсического действия на функцию паренхиматозных органов, не вызывает возбуждения и, проникая через плацентарный барьер, относительно быстро гидролизуется, не оказывая токсического влияния на плод. Показанием к применению препарата являются: обезболивание родов, утомление в родах, снятие гипертонуса матки, ригидность шейки матки.

Несмотря на широкий круг показаний к применению предиона, в настоящее время к нему относятся очень сдержанно. Это связано с тем, что, помимо ослабения родовой деятельности и постнаркозной депрессии у плода, препарат может вызывать угнетение дыхания, вплоть до апноэ, что требует постоянного наблюдения врачом-анестезиологом. Кроме того, не исключена опасность "немой" аспирации из-за расслабления сфинктеров пищевода и угнетения кашлевого рефлекса.

Натрия оксибутират в настоящее время применяют в основном для обеспечения сна отдыха при длительных родах. Как правило, используют минимальные дозировки препарата (60-75 мг/кг), которые вызывают легкий сон, близкий к естественному физиологическому.

Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер и вызывает депрессию у плода и новорожденного, а вызываемые им расслабление мускулатуры и торможение защитных рефлексов приводят к угнетению родовой деятельности. Все это делает малопригодным его использование для обезболивания родов.

Пропанидид (сомбревин), проникая через плаценту, быстро инактивируется плодом и не вызывает дыхательной депрессии, поэтому его можно использовать для вводного наркоза при кесаревом сечении. Несмотря на имеющиеся преимущества, этот препарат следует применять с осторожностью из-за возможности развития осложнений: у 1,5-2% беременных возникает острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 5% - рвота, у 3-4% постпункционный флебит, иногда - анафилактическая реакция, приводящая к смерти. Поэтому перед использованием пропанидида нужно тщательно взвесить возможность развития осложнений и оценить имеющиеся противопоказания: массивная кровопотеря; гиповолемия; тяжелая анемия; почечная недостаточность; хроническая коронарная недостаточность; бронхиальная астма; спазмофилия; преэклампсия и эклампсия.

Выгодно отличается от пропанидида новый анестетик ультракороткого действия диприван. Отсутствие депрессивного влияния на плод и новорожденного, быстрое наступление хирургической стадии наркоза и эффективное обезболивание делают его все более популярным в анестезиологии. Кетамин с успехом применяют для вводного наркоза при кесаревом сечении или в качестве основного анестетика при оперативном родоразрешении с помощью акушерских щипцов.

Аналгезия ингаляционными анестетиками также не потеряла своей актуальности и обеспечивается подачей субнаркотических концентраций анестетиков в виде моноанестезии либо в комбинации с регионарной и внутривенной аналгезией для обезболивания в первый и во второй периоды родов. Анестетик обычно подают через маску. Ингаляционные анестетики могут быть введены с помощью стандартного наркозного аппарата ("Полинаркон") или специальных распылителей (Dure, Lyprane или Pentran Analgiser). Эти annaраты осуществляют подачу препарата в определенных дозировках, не зависящих от минутной вентиляции у роженицы и колебаний температуры в помещении (во время схваток уровень минутной вентиляции может сильно варьировать). Концентрацию анестетика можно изменять в зависимости от реакции пациентки. Если появляются сонливость, спутанность сознания или возбуждение, ее немедленно снижают. Анестезиолог должен постоянно находиться в контакте с пациенткой. Основной риск ингаляционной аналгезии - передозировка анестетика с последующей рвотой или регургитацией и развитие аспирационного пневмонита (синдрома Мендельсона).

В целях обезболивания в родах наиболее часто используют закись азота. Впервые закись азота для обезболивания родов была применена В.Р.Кликовичем в 1871 г. и с тех пор является одним из лучших анестетиков в акушерской анестезиологии. Закись азота хорошо проникает через плаценту, подчиняясь физико-химическим законам диффузии газов через органические мембраны. При использовании в комбинации с кислородом в соотношении 1:1 дает удовлетворительный обезболивающий эффект, дети рождаются активными, без выраженной депрессии. Однако следует помнить, что если имеется внутриутробная гипоксия плода, то депрессивное влияние закиси азота на новорожденного может усиливаться.

Для эффективного обезболивания необходимо начинать ингаляцию перед началом схватки и продолжать на всем ее протяжении. При этом глубокое и частое дыхание роженицы позволяет быстро достичь оптимальной концентрации анестетика и адекватного болеутоления. Начало сокращений матки можно определить по данным токограммы.

Во второй период родов вдыхание газовой смеси показано перед каждой потугой.

Эфир имеет резкий запах и оказывает раздражающее действие на дыхательные пути. Это отрицательно влияет на беременных из-за повышенной чувствительности к запахам и повышает риск возникновения рвоты с последующей аспирацией.

Эфир хорошо растворяется в липидах, что обусловливает высокий ИПП, обладает выраженным депрессивным влиянием на плод и новорожденного, так как накапливается в ЦНС плода. При мононаркозе угнетает сократительную активность матки и ослабляет родовую деятельность. Таким образом, в настоящее время в акушерской практике эфир практически не используют и только в редких случаях применяют его в комбинации с закисью азота.

Фторотан очень хорошо проникает через плацентарный барьер, так как растворимость его в липидах в 100 раз выше, чем эфира. Даже в малых концентрациях вызывает депрессию новорожденного, что проявляется длительным апноэ после рождения. Кроме того, фторотан блокирует рецепторный ответ матки на окситоцин, что вызывает ее гипотонию и увеличивает вероятность развития гипотонического кровотечения. Следует отметить, что в концентрации 0,7 об% чувствительность матки к окситоцину восстанавливается через 15-20 мин. Поэтому при необходимости (для ускорения индукции в наркоз, снятия гипертонуса матки, при угрозе ее разрыва, развитии тяжелой артериальной гипертензии, приступе бронхиальной астмы и др.) допускается его использование в комбинации с закисью азота.

Циклопропан в акушерской практике не используют, так как, хорошо проникая через плацентарный барьер, он оказывает стойкое депрессивное влияние на плод и новорожденного, угнетает сократительную деятельность матки, тем самым способствуя развитию кровотечений.

Трихлорэтилен (трилен) хорошо проникает через плацентарный барьер. При прекращении ингаляции наступает быстрая обратная диффузия газа от плода в кровь матери. Он не угнетает сократительную активность матки и в концентрациях 0,35-0,5 об% вызывает хорошую аналгезию при сохраненном сознании. Это позволяет использовать его для родового акта при появлении болезненных схваток в конце первого периода родов и перед потугами во втором. Непрерывная его ингаляция осуществляется при прорезывании головки.

Несмотря на положительные свойства трилена, в настоящее время этот препарат также используют очень ограниченно. Уже в концентрации 0,35 об% он может вызывать аритмию и тахипноэ. Кроме того, он может кумулироваться в организме матери и элиминироваться в течение нескольких часов, вызывая вялость и сонливость. Для предупреждения этих осложнений рекомендуют время ингаляции ограничить 1-2 ч.

Метоксифлуран (пентран) наряду с закисью азота достаточно широко используют в акушерской практике. Обычно его применяют в концентрации 0,25-0,35 об%, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается нарушений дыхания как у роженицы, так и у новорожденного. Обезболивание развивается через 5 мин после начала ингаляции, при этом его подача должна осуществляться прерывисто (перед схватками), так как пентран дает достаточный кумулятивный эффект и медленно выводится из организма.

Одним из наиболее эффективных, а потому и чаще используемых, современных методов обезболивания родов является регионарная |анестезия местными анестетиками или наркотическими анальгетиками. Наиболее широко применяют эпидуральную и субдуральную аналгезию, парацервикальную блокаду, реже - каудальную анестезию и местную инфильтрацию промежности. Эти методы обезболивания позволяют роженице активно участвовать в процессе родов и вызывают значительно меньше осложнений (депрессия новорожденного, аспирационная пневмония и др.) в сравнении с центральной аналгезией наркотическими анальгетиками или ингаляционной аналгезией.

Перед применением регионарных методов обезболивания в обязательном порядке необходимо:

1) объяснить беременной суть предстоящей манипуляции и ее преимущества перед другими методами обезболивания и получить ее согласие на ее проведение;

2) обеспечить надежный венозный доступ путем катетеризации периферической, а в некоторых случаях и центральной вены;

3) провести предварительную внутривенную инфузию 800-1000 мл кристаллоидных растворов, чтобы уменьшить риск гипотензии, развивающейся вследствие симпатической блокады;

4) подготовить необходимое оборудование для обеспечения надежного наблюдения за состоянием роженицы и новорожденного;

5) подготовить аппаратуру, инструментарий и медикаменты для ликвидации возможных осложнений (наркозный аппарат, ларингоскоп, воздуховоды, интубационную трубку, отсос, тиопентал-натрий, диазепам, эфедрина гидрохлорид и т.д.).

Парацервикальная блокада - относительно простая манипуляция. Анестезию начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и развитии регулярных болезненных схваток. Анестетик вводят через подслизистый слой влагалищного свода несколько латеральнее от шейки матки у основания широкой связки матки. Это позволяет блокировать узел Франнейхауса, который содержит висцеральные сенсорные волокна шейки и тела матки. При этом остаются незаблокированными соматические чувствительные волокна промежности. Главный недостаток этого метода (достаточно часто возникающий) - развитие брадикардии у плода. Последняя обычно возникает на 2-10-й минуте от начала введения местноанестезирующего средства и продолжается до 30 мин. Брадикардия может быть связана с уменьшением маточного кровотока за счет сужения маточной артерии, когда анестетик введен близко к ней, а также вследствие высокой концентрации вещества в крови плода.

Пудендальная блокада и местная промежностная инфильтрация обычно устраняют чувство боли в промежности и влагалище. В основном их производят в период изгнания. Пудендальная блокада может быть выполнена из двух доступов. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точку, находящуюся на середине расстояния между седалищным буфом и краем наружного сфинктера прямой кишки и проводят за седалищную ость. Для исключения внутрисосудистого введения анестетика (близко к месту инъекции расположена половая артерия) предварительно проводят аспирационную пробу и, убедившись в отсутствии крови в шприце, вводят 10 мл раствора анестетика (1% лидокаина, 2% мепивакаина или 2% хлорпрокаина или 20-30 мл 0,5% раствора новокаина).

При осуществлении блокады укол делают на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем производят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру необходимо выполнять с обеих сторон. Признаком эффективности блокады является отсутствие сокращений наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Среди описанных методов регионарного обезболивания наибольшей эффективностью обладает эпи- и субдуральная анестезия местноанестезирующими средствами, наркотическими анальгетиками или их комбинацией.

Эпидуральная анестезия завоевывает все большую популярность в акушерской практике. Она показана:

• для обезболивания родов, при отсутствии эффективности других методов обезболивания;

• при дискоординированной родовой деятельности;

• при родах в ягодичном предлежании;

• роженицам с гестозом и выраженной артериальной гипертензией;

• роженицам с сопутствующей экстрагенитальной патологией;

• в родах при многоплодной беременности;

• при операции кесарева сечения.

Абсолютные противопоказания:

• отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для постоянного мониторинга за состоянием пациентки;

• гнойничковые поражения кожи в месте пункции;

• наличие септического очага у роженицы;

• наличие коагулопатических нарушений;

• выраженные анатомические аномалии позвоночного столба;

• гиповолемический шок.

Относительные противопоказания:

• нежелание пациентки проводить данный метод анестезии;

• заболевания сердца при отсутствии полноценного мониторинга за состоянием гемодинамики;

• анатомические или технические трудности для

• выполненияпункции и катетеризации эпидурального пространства (выраженное ожирение, кифосколиоз);

• неврологические заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.).

Пункцию осуществляют в положении роженицы лежа на левом боку или сидя. Последняя позиция нам кажется более удобной, так как легче идентифицируется средняя линия спины, а при выполнении субдуральной анестезии происходит более легкое истечение цереброспинальной жидкости.

Пункцию производят в поясничном отделе на уровне L₂-L₃ и L₃-L₄. Место пункции тщательно обрабатывают асептическим ра створом и обкладывают стерильным бельем или салфетками. Затем осуществляют местную анестезию кожи и подкожной основы ра створом того анестетика, которым будет производиться анестезия. Таким способом проверяют индивидуальную чувствительность роженицы к применяемому анестетику.

После обезболивания кожи и подкожной основы толстой иглой Дюфо проводят тунелизацию подкожной основы для облегчение продвижения иглы Дюфо для эпидуральной анестезии. При выпол нении субдуральной пункции тунелизацию не проводят, так как ис пользуют иглы очень малого диаметра (№ 19-25 G).

Иглу Дюфо соединяют со шприцем, заполненным изотоническим раствором натрия хлорида (5-10 мл), в котором находится небольшой пузырек воздуха. Медленно продвигают иглу в сагиттальном направлении, постоянно слегка надавливая на поршень шприца. Когда игла проходит желтую связку, сопротивление поршня увеличивается. После прохождения длинной желтой связки ощущается чувство провала, которое сопровождается внезапной потерей сопротивления и легким введением раствора - тест потери сопротивления. Это свидетельствует о том, что конец иглы находится в эпидуральном пространстве. Для идентификации того, что игла находится именно в эпидуральном пространстве, проводят аспирационную пробу и при отсутствии в просвете шприца цереброспинальной жидкости или крови шприц отсоединяют от иглы и еще раз убеждаются в отсутствии истечения жидкости из нее. Следует отметить, что характерное для больных хирургического профиля отрицательное давление в эпидуральном пространстве у беременных почти отсутствует. Это связано с увеличением объема крови в венах эпидурального пространства, так как часть крови шунтируется по ним из системы нижней полой в верхнюю'полую вену.

После идентификации местоположения иглы, для смещения твердой мозговой оболочки вводят 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через просвет иглы вводят тонкий катетер, который проводят на 3-4 см вверх и, придерживая катетер, удаляют иглу. В целях дополнительной идентификации правильности расположения катетера вводят тест-дозу местноанестезирующего средства (3-4 мл 1,5% раствора лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина). При отсутствии в течение 5 мин признаков субдурального блока (потеря чувствительности и движений в нижних конечностях) приступают к фракционному введению (по 5 мл) основной дозы, делая перерывы между введениями по 30 с и наблюдая за состоянием женщины. Для предотвращения ортостатической гипотензии роженица должна лежать на левом боку, а анестезиологический персонал в течение первых 10 мин осуществляет мониторинг АД каждые 1-2 мин, затем каждые 5-10 мин.

Если анестезия оказывается однолатеральной, то следует повернуть роженицу на противоположный бок и дополнительно ввести 5-10 мл анестетика.

Обычно для эпидуральной анестезии в родах используют растворы: 1-1,5% лидокаина, 2-3% хлорпрокаина или 0,25-0,5% бупивакаина. Дозу анестетика подбирают индивидуально, она зависит от концентрации местноанестезирующего средства, требуемого уровня блокады и индивидуальной реакции роженицы на его введение. Поддерживающая доза обычно составляет половину начальной, и ее вводят с учетом длительности эффективного действия анестетика, которая определяется его фармакологическими свойствами (табл. 30).

Для удлинения времени эффективного действия местноанестезирующих средств рекомендуют их ощелачивать 8,4% раствором натрия гидрокарбоната. На каждые 10 мл раствора анестетика рекомендуют добавлять следующее количество натрия гидрокарбоната: к бупивакаину - 0,05 мл; к лидокаину - 0,25 мл; к хлорпрокаину - 0,5 мл.

Таблица 30