Глава 13

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота поражения печени при беременности, по данным различных авторов, составляет от 2,2 до 9,8 % и зависит от причин, связанных с процессами гестации и не связанных непосредственно с их влиянием (МА.Репина, 1988; Е.Т.Михайленко и соавт., 1990; М.М.Шехтман, Т.Г.Бурдули, 1996). Одним из клинических признаков, указывающих на заболевание печени, яляется желтуха, происхождение которой может быть различным. По данным Э.К.Айламазяна (1993), желтуху, непосредственно связанную с беременностью, обнаруживают у 35 % женщин, а желтуху, развивающуюся независимо от беременности, — у 60 % от общего числа женщин, у которых имеются проявления желтушного синдрома.

В настоящей главе мы рассматриваем только те заболевания печени, которые во время беременности протекают остро и требуют неотложной помощи.

Вирусные гепатиты. Среди инфекционной патологии беременных неуклонно возрастает удельный вес вирусных заболеваний. По данным ВОЗ_Э ежегодно на земном шаре заболевают инфекционными болезнями 1 млрд человек. На первом месте по частоте находится грипп, на втором — вирусные гепатиты. У беременных вирусный гепатит протекает тяжелее, чем у небеременных. Частота осложнений и неблагоприятных исходов беременности и родов как для матери, так и для плода при вирусном гепатите остается довольно высокой. По данным НА.Фарбер и соавторов (1990), материнская смертность составляет 1,79 %, хотя в последние годы авторы отмечают последовательное ее снижение до 0,29 %. По данным Г.М.Савельевой и соавторов (1996), вирусный гепатит является причиной невынашивания в 9,2 % случаев, мертворождаемоста — в 1,6 %, слабости родовой деятельности — в 3,8 % и кровотечения в послеродовой и ранний послеродовой периоды — в 3,5 % случаев.

Клиническое течение вирусных гепатитов и их исходы зависят от этиологических факторов, степени тяжести процесса и наступивших осложнений.

В настоящее время доказано существование 7 относящихся к различным группам вирусов (Ж.И Возианова, 1997), которые являются возбудителями одноименных вирусных гепатитов (ВГ): А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (BГD), Е (ВГЕ), G (ВГG), Р(ВГF).

Вирусы гепатитов можно различать по антигенным свойствам, но все их типы обусловливают исходную клиническую картину болезни. Она может протекать бессимптомно, может быть недостаточно выраженной или приобретает молниеносное течение и заканчивается летальным исходом. Иногда субклинически протекающая инфекция переходит в быстро прогрессирующую хроническую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака (Y.Dienstag и соавт., 1996).

Вирусный гепатит А. Источником инфекции является больной человек, преимущественный механизм передачи — фекально-оральный. Факторами передачи служат вода, пища, грязные руки. Заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 3 нед), чаще легким и средней степени тяжести течением. Вирус может быть выделен из кала в последнюю неделю инкубационного периода и в острую преджелтушную фазу. Способность вируса к инфицированию быстро уменьшается после появления желтухи.

Характер течения болезни преимущественно циклический. Кроме диспептических явлений, отмечаются повышение температуры тела, головная боль, общая слабость, утомляемость, раздражительность. Повышен уровень билирубина, имеют место высокие показатели тимоловой пробы, умеренное повышение АлАТ и АсАТ при небольших изменениях сулемовой пробы. Об остроте процесса свидетельствует обнаружение антител класса М (анти-ВГА IgM). Эти антитела появляются еще в инкубационный период и сохраняются в течение 1—5 мес, но могут сохраняться несколько лет, свидетельствуя о перенесенной в прошлом инфекции. Хронический процесс и рецидивы не характерны для ВГА.

В преджелтушный период у беременных появляется зуд кожи, особенно в поздние сроки беременности, когда возникают предпосылки для развития холестаза. Но зуд не такой сильный, как при холестатическом гепатозе беременных, и до появления желтухи никогда не приводит к расчесам.

Беременность и роды у таких больных протекают без особенностей. При ВГА плод практически не подвергается риску инфицирования и в специальной профилактике ребенок не нуждается. Профилактика заключается в соблюдении общих гигиенических мероприятии по предупреждению кишечных инфекций. Беременным женщинам, имевшим контакт с больным, вводят человеческий иммуноглобулин с высоким титром антител против вируса А ( γ-иммуноглобулин в дозе 3 мл).

Вирусный гепатит В. Протекает тяжелее, чем ВГА, с возможной угрозой для жизни матери и плода. Механизм передачи возбудителя ВГ парентеральный, когда есть указания на перенесенные в прошлом (за 1,5—6 мес до развития данного заболевания) операции, различные манипуляции. Могут быть групповые заболевания среди наркоманов, у половых партнеров. Факторами передачи возбудителя являются все биологические жидкости человека.

Заболевание развивается постепенно, медленно. Преджелтушный период чаще протекает по типу диспептического, артралгического и астеновегетативного синдрома без лихорадки. С момента появления желтухи самочувствие больной часто ухудшается из-за выраженной интоксикации. Возможны различные аллергические проявления. Ухудшаются показатели крови — резко повышаются активность аминотрансфераз и уровень билирубина при мало измененной тимоловой пробе. Отмечается лейкопения с лимфоцитозом. Характерны темная моча, обесцвеченный кал. Кожный зуд имеет четкую связь с развитием желтухи и при этом является постоянным. В сыворотке крови можно выявить как отдельные антигены, так и антитела к ним. Антиген HbsAg появляется через 1—2 нед после инфицирования. Однако наличие только антигена HbsAg еще не свидетельствует о том, что человек болен ВГВ, оно может быть проявлением носительства. Антитела М к антигену HbsAg появляются на 4—12-й неделе после заражения, но выявляются позже. Возможны затяжное течение, переход в хроническую форму. Переход процесса в хронический отмечается у 10—30 % больных.

ВГВ представляет угрозу для организмов матери и плода, так как наиболее тяжелые формы этой инфекции могут осложняться острой печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Летальность высокая. При ВГВ показано продолжение беременности. Прерывание ее в острой фазе заболевания ухудшает прогноз, отягощает течение болезни, усугубляет функциональную недостаточность печени, сопровождается риском развития массивных коагулопатических кровотечений. Прогноз более благоприятен, если роды проходят в период реконвалесценции, поэтому нужно добиться максимального пролонгирования беременности. Показанием к прерыванию беременности является тяжелое состояние женщины, приводящее к коме.

Влияние ВГВ на течение беременности проявляется прежде всего невынашиванием беременности. Так, по данным Н.А.Фарбер и соавторов (1990), преждевременные роды составляют 17 %, по данным М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули (1996), — 38 %. Дети рождаются чаще всего в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития (25 % случаев). Инфекция редко передается с молоком матери, поэтому грудное вскармливание не противопоказано. В послеродовой период необходимо проводить профилактику гнойно-септических заболеваний и кровотечений.

Вирусный гепатит С чаще возникает у лиц, которым производили переливание крови или ее компонентов, у наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Фактором передачи инфекции является преимущественно кровь. Его частота составляет 0,3—9 случаев на 1000 переливаний крови (Ж.Дистанг и соавт.). Инкубационный период — около 60 дней. Антитела к вирусу появляются через 6—12 мес от начала острой инфекции.

Заболевание развивается постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода. Протекает легко, не оказывая особого влияния на течение беременности. Тем не менее, в большинстве случаев (50—80 %) заболевание приобретает хроническое течение, приводя к развитию активного гепатита или цирроза печени (А.И.Хазанов, 1996). Бывают случаи, что HCV-инфекция распознается лишь тогда, когда у больной уже сформировался цирроз печени (СДПодымова, А.А.Бусверов, 1996; HAlter, 1995). Учитывая эту особенность, ВГС образно называют "ласковый убийца" (Ж.И.Возианова, 1997).

На фоне легкого течения ВГС у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка. В настоящее время пока отсутствуют надежные критерии остроты течения ВГС, так как антитела к вирусу появляются в крови не только при остром гепатите, но и при обострении хронического процесса.

Беременность при ВГС протекает так же, как и при ВГА, без особенностей. Возможность инфицирования плода не установлена.

Вирусный гепатит D. Дельта-вирус гепатита открыт в 1977 г. M.Rizzetto и соавторами. Особенности этого вируса заключаются в том, что он для своей репродукции нуждается в вирусе ВГВ. Группы риска те же, что и для ВГВ и, так как BID сочетается с ВГВ, в крови можно обнаружить одновременно и различные маркеры ВГВ. У 60 % больных еще в преджелтушный период возникает лихорадка, которая сохраняется и при появлении желтухи. Больные отмечают ухудшение состояния, общую слабость, боль в правом подреберье. Если заболевание протекает по типу коинфекции, его течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя. Если заболевание протекает по типу суперинфекции, когда в крови можно обнаружить антитела обоих классов — анти-HDV-IgM и анти-HDV-IgG, то характерны обострения, рецидивы, переход процесса в хронический. Связь дельта-вируса с беременностью или влияние на течение беременности и состояние плода не изучено.

Вирусный гепатит Е. Преимущественный механизм передачи возбудителя фекально-оральный, фактором передачи является вода. Заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие и после появления желтухи и снижения температуры тела не улучшается. Причем во время беременности течение заболевания очень тяжёлое, летальность высокая (30—60 %). По данным М.М.Шехтмана и соавторов (1996), у 10—30 % беременных развивается острая печеночная недостаточность. Вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит часто сочетается с гломерулонефритом.

Клиническая картина характеризуется болью в правом подреберье и надчревной области, слабостью, тошнотой, рвотой. Выраженный болевой синдром, который возникает в преджелтушный период, сохраняется и при появлении желтухи, когда нарастают явления интоксикации. Для исследования печени широко применяют ультразвуковое сканирование, позволяющее установить размеры, структуру печени и селезенки.

По мере прогрессирования беременности обостряется течение заболевания. Симптомы острой печеночной недостаточности сочетаются с проявлениями острой почечной недостаточности, в основе которой лежит микротромбирование почечных капилляров в фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Повышается активность трансфераз. В 65 % случаев материнская летальность связана с абортами или преждевременными родами (М.МШехтман, 1996). Поэтому пролонгирование беременности до стихания острого процесса у таких больных является крайне важной задачей.

Лечение ВГ. В случае выявления у беременной, роженицы или родильницы желтухи и при подтверждении диагноза ВГ их обязательно переводят в специализированное отделение. Контактным больным вводят гамма-глобулин и устанавливают тщательное наблюдение с систематическим лабораторным обследованием. Для установления этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных тест-систем определяют наличие специфических маркеров.

Независимо от тяжести течения болезни должен быть обеспечен постельный режим еще до возникновения мочевого криза. В каждом случае лечения беременных с ВГ должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору терапии, с учетом этиологии и тяжести заболевания, срока беременности и состояния матери и плода.

Важное условие успешного лечения — соблюдение высококалорийной диеты. Большая часть белков должна быть растительного происхождения. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов. Масло преимущественно сливочное.

При легком течении заболевания можно ограничиться назначением диеты, аскорутина, антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, диазолин) в обычных дозировках. Необходимо следить за функцией кишечника. Показано обильное питье, но на фоне желтухи не рекомендуют употреблять минеральные воды (Ж.И.Возианова, 1997).

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в целях дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с гепарином (до 400 мл в сутки), 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор калия хлорида, контрикал. При кровотечении применяют свежезамороженную плазму, кровь, дицинон, при отечно-асцитической форме болезни или угрозе отека мозга — маннитол, лазикс по показаниям. Кортикостероиды при остром вирусном гепатите неэффективны (Ж.Динстаг и соавт., 1996). От гемодеза как дезинтоксикационного средства при ВГ следует, по заключению Фармкомитета Украины (1996), отказаться.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, особенно при являниях аутоинтоксикации. Курс лечения составляет 5—7 дней. Показана гипербарическая оксигенация (5—7 сеансов). Необходима коррекция нарушений диссеминированного внутрисосудистого свертывания, КОС и др.

Ведение родов должно быть консервативным. Оперативное родоразрешение проводят по строгим акушерским показаниям. Продолжение беременности противопоказано при формировании затяжного гепатита.

Цирроз печени. Это полиэтиологическое заболевание, которое представляет собой конечную стадию многих видов повреждения печени и, в первую очередь, ВГВ (Э.К.Айламазян, 1993; Е.Вгапnwald и соавт., 1996).

Цирроз печени характеризуется сочетанием диффузного процесса с фиброзом и перестройкой сосудистой системы печени, которые проявляются выраженными симптомами ее функциональной недостаточности, портальной гипертензией и ее последствиями — варикозным расширением вен пищевода и спленомегалией (А.С.Логинов, Ю.Э.Блок, 1987; ДЛодольски, КМссельбахер, 1996). Вследствие гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии появляется асцит и развивается печеночная энцефалопатия.

Клинические признаки цирроза связаны с морфологическими изменениями и часто отражают тяжесть повреждения печени, а не ее заболевание. Утрата большей части функционирующей клеточной массы приводит к появлению желтухи, отека, коагулопатии и ряда метаболических нарушений. Нередко больные жалуются на снижение работоспособности, слабость, недомогание, тупую боль в правом подреберье, нарастание желтухи, потемнение цвета мочи, вздутие живота. Важнейшими клиническими признаками являются плотная с острым краем, нормальных размеров или немного увеличенная, иногда болезненная печень, увеличенная селезенка, ладонная эритема, появление сосудистых звездочек, зуд кожи. Для диагностики заболевания важное значение приобретают анамнестические данные (перенесенный острый ВГ, хронические формы гепатита и злоупотребление алкоголем).

При подозрении на цирроз печени беременную осматривает гепатолог и назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия печени на ранних сроках беременности, определение уровня билирубина, белка и белковых фракций, активности ферментов, показателей системы гемостаза, иммунитета и др.).

Беременность при данном заболевании противопоказана, так как она может явиться причиной обострения процесса и привести к развитию острой печеночной недостаточности.

При циррозе печени беременность довольно часто прерывается как в ранние (8—17 % случаев), так и в поздние сроки (около 15 %). Она может быть сохранена только при позднем обращении женщины в женскую консультацию (после 29 нед), настойчивом желании женщины сохранить ее и при отсутствии признаков декомпенсации и выраженной портальной гипертензии. Наши наблюдения и наш опыт ведения беременных с портальной .гипертензией свидетельствуют о том, что наибольший риск кровотечений из вен пищевода существует после 34 нед беременности. Поэтому оптимальным сроком для родоразрешения таких больных мы считаем 36-ю неделю беременности. Рекомендуется кесарево сечение.

Острая печеночная энцефалопатия чаще развивается при вирусе В, в поздние сроки беременности и в 3,9 % случаев, по данным Э.К.Айламазяна (1993), осложняется печеночной комой. Печеночная кома — наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть при тяжелом течении ВГ. Летальность при острой печеночной энцефалопатии Ш—IV стадии может достигать 80—90 %. Различают четыре стадии заболевания (Ж.И.Возианова, 1997):

I стадия (прекома, начальный период) характеризуется нарастанием явлений интоксикации, эмоциональной нестабильностью. Пояляется головная боль, усиливаются тошнота, рвота, анорексия. Сонливость и апатия сменяются возбуждением, немотивированными поступками, нарастает желтуха. Отмечается боль в подреберье, прогрессирующе уменьшаются размеры печени, консистенция ее мягкая. Появляются кровоизлияния на коже, иногда носовое, желудочное и маточное кровотечения. Повышается температура тела.

II стадия (прекома, заключительный период). Все вышеописанные клинические симптомы продолжают нарастать, появляется спутанность сознания, нарушается ориентация в пространстве, появляются "хлопающий тремор" и менингеальные симптомы. Печень дряблая, продолжает уменьшаться в размерах.

III стадия (начальный период комы). Утрачивается контакт с больной, но реакция на боль и другие раздражители еще сохранена.

IV стадия (глубокая кома) — полная прострация, сознание отсутствует, реакция даже на боль полностью утрачивается. Усиливаются менингеальные симптомы. Нарастают гипертермия, анурия, появляется кровавая рвота. Прогрессируют изменения биохимических показателей, свидетельствующие о глубоких нарушениях функции печени. Страдают белоксинтезирующие структуры, нарушаются энергетический обмен, активность ферментов, развивается метаболический ацидоз.

Лечение печеночной недостаточности довольно сложно и может дать эффект только в I и частично во II стадии. Попытки вывести больных из коматозного состояния (III стадия) обычно безуспешны. Лечение проводят в реанимационном отделении с обязательным систематическим исследованием биохимических показателей крови. Общий лечебный комплекс включает дезинтоксикационные средства, глюкокортикоиды. Для подавления протеолитической активности ферментов применяют их ингибиторы, витамины, антикоагулянты, мочегонные и другие средства. Постоянно следует проводить коррекцию нарушений КОС, гипоксии, острой печеночной недостаточности. Для подавления бактериальной микрофлоры кишечника назначают антибиотики широкого спектра действия. Показаны гипербарическая оксигенация, гемосорбция, гемодиализ.

Беременность при острой печеночной энцефалопатии должна быть прервана.

Острый жировой гепатоз беременных (острая желтая атрофия печени) — сравнительно редкая, но самая тяжелая форма печеночной патологии, которая составляет 1,9 % всех желтух, наблюдаемых у беременных (Н.А.Фарбер и соавт., 1990; В.Г.Германов и соавт., 1991; ММШехтман, 1997).

Этиология острого жирового гепатоза беременных до сих пор не выяснена. Можно предположить, что в развитии заболевания играют роль нарушения иммунологических реакций в материнско плодовом комплексе в начале III триместра беременности. Развитие данного осложнения у беременных, связывают с медикаментозной интоксикацией, тромбозом сосудов печени, не исключается вирусная природа такой патологии. Острый жировой гепатоз беременных — очень редкое, но почти всегда приводящее к смерти заболевание.

В клиническом течении заболевания Н.А.Фарбер (1990) выделяет две стадии:

I стадия—дожелтушная, обычно начинается на 28—30-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, нарастающую слабость, кожный зуд. Эти явления сопровождаются нерезко выраженными симптомами позднего гестоза беременных. Наиболее характерным клиническим признаком является своеобразная изжога, которая, по данным автора, достигает необычайной интенсивности и сопровождается болью по ходу пищевода. Достигнув максимального развития, изжога нередко заканчивается рвотой "кофейной гущей".

II стадия развивается через 1—2 нед. Появляется желтуха, которая быстро нарастает (без гепатолненального синдрома). Через 1—2 нед после появления желтухи наступает тяжелая печеночная недостаточность. В отличие от тяжелых форм ВГВ симптомы острого жирового гепатоза беременных нарастают при сохранении сознания вплоть до терминальных стадий болезни. При лабораторном исследовании отмечаются анемия, лейкоцитоз, ТЬшфопения, прогрессирующе нарастают гипербилирубинемия, гипопротеинемия, трудно корригируемая гипогликемия. Имеется некоторое несоответствие между высокой степенью билирубинемии и мало выраженной активностью аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

Диффузное поражение печени приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза. Развивается ДВС-синдром, который проявляется маточным и желудочно-кишечным кровотечением. Этому способствует, как правило, и антенатальная гибель плода, которая, по данным Н.А.Фарбера (1990), встречается в 36,3 % случаев и чаще всего происходит в начале желтушного периода.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяжелыми формами ВГ, для чего используют неинвазивные методы — ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию, а также определяют активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При остром гепатите эти показатели резко возрастают, тогда как при остром ожирении печени они повышаются умеренно, не более чем в 2 раза.

Лечение. После установления диагноза острого жирового гепатоза беременность должна быть прервана в любом сроке, только тогда все остальные лечебные мероприятия имеют смысл.