Глава 21

ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Важное значение операции кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено поиском путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Положительные и благоприятные исходы оперативного родоразрешения для матери и плода свособствовали его распространению. Но с увеличением числа кесаревых сечений возникает новая проблема - родоразрешение женщин, ранее перенесших эту операцию.

По мере возрастания относительной безопасности этой операции частота ее применения за последние три десятилетия увеличивается: в США с 5,5% в 1970 г. до 20,3% - в 1983 г., в Швеции - с 5.5 до 12,4%, в Англии - с 10 до 18,7%.

Частота абдоминальных родоразрешений в Украине составила в 1980 г. 1,5% и в 1985 г. - 2,9%, в России соответственно - 2 и 3,3%, в Эстонии - 2,9 и 4,9%, в Азербайджане - 0,6 и 0,8%, в Санкт-Петербурге - 3,4 и 4,2%.

По данным клиники акушерства и гинекологии №1 Национального медицинского университета им. акад. А.А.Богомольца, частота кесарева сечения составляет от 8,5 до 15%.

Следует отметить, что в группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, отмечается преобладание первородящих в возрасте 29-30 лет и более, а также юных первородящих (данные основаны на анализе 1200 операций кесарева сечения, произведенных в клинике).

Кесарево сечение производили по показаниям с учетом современных требований, согласно которым должно быть обеспечено рождение полноценного здорового новорожденного и в то же время не должен быть причинен ущерб здоровью матери.

Среди показаний к операции кесарева сечения наиболее частым (19,1% случаев) было сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии; второе место (18,5%) занимает узкий таз; третье (14,4%) - патология в виде рубца на матке после перенесенного ранее кесарева сечения или консервативной миомэктомии; четвертое (12%) - аномалии родовой деятельности, главным образом слабые непродуктивные схватки, особенно на фоне преждевременного излитая околоплодных вод и неэффективной родостимуляции. Несколько реже, чем в предыдущие годы (9,2%), показанием к операции была патология со стороны плаценты (преждевременная ее отслойка или предлежание). Чаще, чем в прошлые годы (7,8%), абдоминальное родоразрешение произведено по прочим показаниям, главным образом в случаях длительного бесплодия, отягощенного акушерского анамнеза, мертворождения в прошлом и т.д.

В последние годы увеличилось число операций кесарева сечения, произведенных по показаниям со стороны плода. По нашим данным, гипоксия плода была показанием к кесареву сечению в 6,4% случаев. В 5% наблюдений показанием к кесареву сечению было неправильное положение плода и неправильные вставления головки; в 4,6% - тазовые предлежания и в 2,9% - тяжелый гестоз беременных после неэффективной терапии.

Увеличение удельного веса оперативного родоразрешения не могло не сказаться на послеоперационных осложнениях, среди которых было 85 (9,34%) случаев эндометрита, 19 (2%) - эндометрита и расхождения швов на коже, 16 (1,6%) - метроэндометрита, 10 (1%) - тромбофлебита, 5 (0,5%) - пневмонии, 5 (0,5%) - гипотонических кровотечений.

Наиболееважными показаниями к операции кесарева сечения являются осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет опасность для трудоспособности и жизни матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям (в интересах матери) выполняют без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся: анатомически узкий таз (сужение III и IV, иногда II степени) при наличии крупного плода; клинически узкий таз; полное предлежание плаценты, а также неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением, при неподготовленности родовых путей к родоразрешению; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением; угрожающий или начинающийся разрыв матки; опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка; неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней; состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей; незажившие разрывы шейки матки III степени; грубые рубцовые изменения шейки и влагалища; тяжелые формы гестозов второй половины беременности при безуспешности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы, экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, особенно в случаях их сочетания с акушерской патологией), экстрагенитальный рак и рак шейки матки, рак влагалища.

Показания к операции возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатальной смертности и угрозой для здоровья или жизни матери.

Относительные показания (со стороны матери и со стороны плода): аномалии родовой деятельности, не поддающиеся терапии; поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути; неправильные вставление и предлежание головки плода; тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией и возрастом первородящих старше 30 лет при массе плода более 3500 г или отягощенным акушерским анамнезом; предлежание и выпадение петель пуповины; пороки развития матки; возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией; внутриутробная гипоксия плода различного генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом; экстракорпоральное оплодотворение или искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами; многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или тазовых предлежаниях обоих плодов.

Создать четкую классификацию относительных показаний к кесареву сечению невозможно, так как интересы матери и плода взаимозависимы. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и ребенка.

Производя абдоминальное родоразрешение, следует учитывать условия и противопоказания, определяющие сроки и выбор метода операции.

Абдоминальное родоразрешение можно проводить при отсутствии явной или скрытой инфекции; наличии жизнеспособного плода; наличии оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции; согласии женщины на операцию.

Кесарево сечение не показано при воспалительных заболеваниях любой локализации; при внутриутробной гибели плода, тяжелой асфиксии, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка достоверно установленных врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговая грыжа, spina bifida и др.); при отсутствии хирургических условий; при длительности безводного периода более 10 ч.

Следует разумно оценивать соотношение показаний, условий и противопоказаний к кесареву сечению в зависимости от акушерской ситуации, в которой приходится решать вопрос о способе родоразрешения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняют исключительно в интересах матери, независимо от срока беременности и состояния плода. Экстренное абдоминальное родоразрешение производят при следующих ситуациях: кровотечение при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угрожающий или начинающийся разрыв матки; несостоятельность рубца на матке; осложнения гестоза - отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг или его угроза, острая печеночно-почечная недостаточность, повторные экламптические приступы; не купирующийся отек легких, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия.

Чаще всего кесарево сечение производят по сумме относительных показаний в интересах матери и плода, с учетом возраста, анамнеза, соматических заболеваний и акушерских осложнений беременности и родов.

Плановое кесарево сечение должно стать доминирующим видом оперативного родоразрешения, так как исходы его во много раз лучше, чем операции по экстренным показаниям.

При определении показаний к операции кесарева сечения мы исходим из основных или главенствующих показаний, которые определяют необходимость оперативного вмешательства. Особенно это относится к случаям, когда имеется совокупность нескольких показаний, каждое из которых не служит показанием к кесареву сечению, однако их сочетание при родах через естественные родовые пути создает потенциальную угрозу для жизни матери, плода и новорожденного. Из нескольких осложнений беременности и родов обычно одно является основным, а другое - сопутствующим. Поэтому при определении показаний к кесареву сечению (в случае сочетания в различных вариантах неблагоприятных факторов) указываем главное: например, тазовое предлежание при крупном плоде, угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, переношенная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет). Все эти осложнения часто сочетаются со слабостью родовой деятельности.

Осложнения беременности и родов могут создавать сомнительный прогноз для плода при родах через естественные пути, и поэтому мы относим их к основным при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения.

По нашему мнению, следует более широко рассматривать часто встречающиеся показания к абдоминальному родоразрешению.

Сопоставляя данные литературы последних лет и наши клинические наблюдения, мы пришли к заключению, что в интересах плода и новорожденного, а также с учетом сохранения дальнейших физиологических функций женского организма кесарево сечение в современных условиях наиболее целесообразно проводить при следующих акушерских ситуациях.

1. Экстрагенитальная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери.

Вопрос о показаниях к операции кесарева сечения при экстрагенитальной патологии должен решаться строго индивидуально, с учетом характера заболевания, его течения, акушерской ситуации, особенно тех моментов, которые могут усложнять или удлинять роды. Вопрос о выборе метода родоразрешения должны решать совместно акушер-гинеколог и терапевт.

В настоящее время пересмотрена тактика ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В течение многих лет существовало мнение о том, что кесарево сечение является наиболее бережным методом родоразрешения при пороках сердца. Между тем, опыт отдела экстрагениталъных заболеваний НИИ ПАТ АМН Украины свидетельствует о том, что женщины с пороком сердца погибают в основном не в родах, а в послеродовой период от обострения эндомиокардита, нарастания декомпенсации и послеродовых осложнений - тромбоэмболии, эвентрации, пневмонии и др. Кроме того, при операции кесарева сечения быстро изменяются условия гемодинамики, к которым больное сердце не всегда может адаптироваться. Поэтому операцию кесарева сечения следует считать показанной только в случаях сочетания ревматического порока сердца и акушерской патологии, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути, т.е. эту операцию у женщин с ревматическими пороками сердца следует проводить по соответствующим акушерским показаниям.

При септическом эндокардите, мерцательной аритмии и высокой легочной гипертензии операция кесарева сечения нежелательна, так как при этих состояниях создаются условия для развития септических, тромбоэмболических осложнений и пневмонии. В таких случаях предпочтительнее проводить роды через естественные родовые пути, с обязательным укорочением второго периода.

При врожденных пороках сердца абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения показано в следующих случаях: при коарктации аорты II-III степени, в связи с угрозой кровоизлияния в мозг или разрыва истонченной стенки сосуда над местом сужения; при аневризме сосуда, а также при сочетании врожденного порока сердца с акушерской патологией. Родоразрешение путем операции кесарева сечения следует производить в тех случаях, когда имеет место сочетание высокой артериальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии, с акушерской патологией, при выраженном расстройстве мозгового кровообращения с явлениями угрозы кровоизлияния в мозг; выраженных изменениях глазного дна, при остром нарушении коронарного кровообращения и в сочетании с тяжелой формой позднего гестоза, не поддающегося консервативной терапии.

При сахарном диабете операция кесарева сечения показана при выраженных диабетических изменениях сосудов глазного дна, коронарных или мозговых сосудов, с явлениями нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Кроме того, оперативное родоразрешение показано при наличии у беременных с сахарным диабетом акушерской ситуации, не позволяющей рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное родоразрешение через естественные родовые пути (слабость родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров таза и плода, отягощенный акушерский анамнез и др.). Ввиду того что у 40-50% беременных с сахарным диабетом в последние недели беременности возникают поздние гестозы, прогрессирующе увеличивается масса тела плода и ухудшается его состояние, оптимальным сроком для выполнения операции кесарева сечения в плановом порядке следует считать срок беременности 36- 38 нед. Этому должна предшествовать дородовая подготовка в течение 12-10 дней. Миопия высокой степени (более 6 диоптрий) часто погрессирует во время беременности, и во избежание отслойки сетчатки показано кесарево сечение. При наступившей отслойке сетчатки требуется немедленная операция.

При других формах экстрагенитальной патологии (заболевания легких, желудка и кишечника, печени, желчевыводящих путей, почек, эндокринные заболевания и коллагенозы) кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

2. Анатомически и клинически узкий таз, по нашим данным и данным других авторов, является одной из частых причин выполнения абдоминального кесарева сечения. По данным А.С.Слепых (1981), в структуре показаний к данной операции эта патология составляет 30,2%; по данным 23 авторов, в 12 европейских странах - 34,8%; в США - 33,6%. По нашим данным, среди показаний к кесареву сечению удельный вес узкого таза меньше вышеприведенных показателей. Это можно объяснить тем, что в последние годы частота такой патологии, как анатомически узкий таз, снизилась.

Операцию кесарева сечения наиболее часто выполняют по причине крупной массы тела плода.

При анатомическом сужении таза II и III степени, а также при сужении таза I степени и крупном плоде вопрос о методе родоразрешения следует решать до родов и операцию надо выполнять в плановом порядке.

Наши клинические наблюдения показывают, что определение предполагаемой массы тела плода путем умножения окружности живота (см) на высоту стояния дна матки (см) при анатомически суженном тазе у женщин с доношенной беременностью довольно часто не дает достоверной информации. Более точные данные можно получить при УЗИ.

Плановые операции кесарева сечения, по нашему мнению, должны выполнять в тех случаях, когда нормальные размеры таза, большая масса тела плода (4000 г и более) сочетаются с отягощенным акушерским анамнезом, рождением в прошлом детей с большой массой тела, в особенности в случае наличия у них внутричерепной родовой травмы, оперативного родоразрешения в анамнезе. Что касается тазовых предлежаний плода при доношенной беременности и предполагаемой массе тела плода более 3500 г, то даже при нормальном тазе или неэффективной, слабой родовой деятельности, учитывая возможные осложнения в период изгнания плода, а также при анатомическом сужении таза I степени и предполагаемой массе тела плода не более 3000-3200 г следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения с началом родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 3-4 .см, а в некоторых случаях - в плановом порядке.

При наличии аналогичной ситуации, но при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод нет необходимости наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки, чтобы не упустить время для сохранения условий для операции и не рисковать, с одной стороны, жизнью плода, а с другой - возможностью развития инфекции у матери. Мы придерживаемся точки зрения, что возможным условием для кесарева сечения можно считать длительность безводного периода при отсутствии инфекции не более 6-8 ч. В случае возникновения клинического несоответствия таза и головки пледа при раскрытии маточного зева более чем на 5-6 см, излитии околоплодных вод и хорошей родовой деятельности вопрос решают в пользу кесарева сечения. Значительно труднее определить клиническое несоответствие в начале первого периода родов, особенно при отошедших водах. В подобных случаях необходимо учитывать комплекс акушерской, а иногда и экстрагенитальной патологии, что является показанием к оперативному родоразрешеншо. Клиническое несоответствие таза и головки плода, которое неблагоприятно отражается на исходе родов для матери и плода, особенно часто сочетается с перенашиванием беременности, слабостью родовых сил, крупным плодом, в том числе с тазовым предлежанием, неправильным вставлением головки, пожилым и старым возрастом первородящих и т.д. В таких случаях к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения целесообразно прибегать в плановом порядке в первый период родов не дожидаясь полного раскрытия шейки матки, поскольку существует прямая зависимость между длительностью родов и опасностью инфекции, даже при целом плодном пузыре. Последнее имеет весьма существенное значение для течения послеоперационного периода. Мы неоднократно наблюдали случаи явного эндометрита при целом плодном пузыре по истечении 10-12 ч от начала родовой деятельности. Особо необходимо подчеркнуть, что при оценке условий для операции кесарева сечения нужно учитывать длительность не только безводного периода, но и самих родов. Если вопрос решается в пользу кесарева сечения, то следует производить его с герметической изоляцией брюшной полости.

3. Рубец на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфорационного отверстия матки. Показаниями к операции являются: неполноценный рубец на матке, срок после предшествующей операции менее 3 лет или сочетание рубца на матке с крупным плодом, неправильным его положением, тазовым предлежанием, особенно при крупной массе тела плода и др.

Разрыв матки при наличии неполноценного рубца на матке может наступить до начала родовой деятельности, чаще при недоношенной беременности, и в этих случаях не всегда сопровождается типичной классической картиной. Обычно отмечаются тошнота, рвота, нелокализованная боль в животе, вследствие чего часто допускаются диагностические ошибки, поскольку они расцениваются как симптомы кишечных заболеваний, в том числе аппендицита. Это приводит к отсрочке оперативного вмешательства.

Основные симптомы разрыва матки по рубцу в родах следующие: боль в одной точке в области рубца, которая не прекращается во время схватки или потуги, болезненность в этой области при пальпации, а также боль в области нижнего маточного сегмента при пальпации передней брюшной стенки или через переднюю часть влагалищного свода, при УЗИ - истончение рубца (менее 3 мм). Одновременно появляются признаки гипоксии плода.

В этих случаях показана срочная операция без учета срока беременности и состояния плода. Разрез на матке производят по рубцу с иссечением старого рубца в пределах здоровой ткани. При разрыве матки ее удаляют.

В большинстве случаев операцию при наличии рубца на матке нужно выполнять в плановом порядке.

Почти у половины больных этой группы на операционном столе обнаруживали довольно обширный спаечный процесс, что значительно затрудняло выполнение операции. Кроме того, у ряда больных отчетливо были видны рубцы, в том числе втянутые. Последнее являлось показанием к их иссечению и, следовательно, корпоральному кесареву сечению. При данной ситуации в брюшной полости

необходимо оставлять ирригаторы для введения антибиотиков или проведения перитонеального диализа.

4. Слабость родовой деятельности не являлась показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в прошлые годы. Однако существует многообразие факторов, вызывающих слабость родовых сил, которые в комплексе с угнетением моторной функции матки могут являться показанием к кесареву сечению. К ним относятся такие варианты сочетанной акушерской патологии, как слабость родовой деятельности, ее дискоординация и перенашивание, поздний гестоз беременных, слабость родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод в сочетании с тазовым предлежанием или крупным плодом и др.

Особое место в этой группе женщин занимают роженицы с наличием слабости родовых сил и ригидной шейки матки. При этом, как правило, отмечаются раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. замедленный темп раскрытия шейки матки, резко болезненные схватки Такое состояние имеет место преимущественно у первородящих, в равной степени как пожилого, так и молодого возраста. В анамнезе у них выявлялось позднее появление менструаций, болезненное их течение, нерегулярность, наличие искусственных абортов с последующим воспалительным процессом в женских половых органах.

5. Сочетанная акушерская патология. Весьма неблагоприятно влияет на состояние плода в родах, особенно затяжных, и включает такие состояния, как поздний гестоз и перенашивание беременности, либо перенашивание и гипертоническая болезнь, которые сопровождаются нарушением микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса и с развитием родовой деятельности, как правило, усугубляются, что приводит к тяжелой гипоксии плода, особенно при затяжных родах. Сюда следует отнести также случаи экстракорпорального оплодотворения или искусственной инсеминации, чаете сочетающейся с другой акушерской патологией. Мы неоднократнс были свидетелями гибели внутриутробного плода у рожениц с сочетанной акушерской патологией уже через несколько часов от начала родовой деятельности. Вот почему мы стоим на позиции оператив ного родоразрешения в интересах плода в случаях сочетания упомя нугой акушерской патологии и имеющихся предпосылок затяжного течения родов и считаем показанной операцию кесарева сечения тех случаях, когда уже в начале родов имеется сочетание двух и более видов патологии у беременной: замедленного темпа раскрытие шейки матки, слабой сократительной деятельности матки. В эти случаях по истечении 2-3 ч безводного периода следует незамедлительно приступать к кесареву сечению в интересах плода и для предупреждения инфекции.

6. Преждевременное излитие околоплодных вод. Что касается тактики при преждевременном излитии околоплодных вод в случае недоношенной беременности, то она должна заключаться в следующем. При сроке беременности от 28 до 36 нед и преждевременном излитии околоплодных вод следует придерживаться выжидательной позиции. Наблюдения показали, что отхождение вод в указанные сроки беременности не сопровождается развитием восходящей инфекции. Мы располагаем данными, когда удавалось продлить беременность после отхождения вод на 3-4 нед. Эти состояния не сопровождались ни эндометритом, ни гипоксией плода. Поэтому девизом в подобных ситуациях должна быть борьба за каждую неделю, каждый день внутриутробной жизни недоношенного плода, для чего нужно блокировать родовую деятельность, создать строгий физический и психологический покой, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и обязательно контролировать с помощью клинико-лабораторных исследований возможность развития инфекции, проводя профилактическую санацию влагалища.

При сроке беременности 36 нед и более и преждевременном излитии околоплодных вод показано медикаментозное вызывание родовой деятельности. Если околоплодные воды отходят без родовой деятельности в срок беременности более 38 нед, также необходимо безотлагательное вызывание родовой деятельности. Если в течение 6-8 ч с момента излитая околоплодных вод регулярные схватки не разовьются и нет тенденции к раскрытию шейки матки, то в интересах плода можно ставить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, особенно при сочетании данного состояния и другой акушерской патологии.

В таких случаях, во избежание послеоперационных септических осложнений, показано кесарево сечение с защитным вариантом, для чего необходимо популяризовать эту операцию и совершенствовать ее технику.

Если же воды отошли преждевременно при доношенной беременности и схватки не наступают в течение 8-10 ч, несмотря на их возбуждение, то родоразрешить такую женщину в интересах плода можно только путем кесарева сечения.

Разумеется, перечисленные выше акушерские ситуации надо оценивать сообща, созвав консилиум врачей, решать вопрос о наиболее рациональном способе родоразрешения в каждом отдельном случае.

7. Кровотечение в связи с предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой. При центральном предлежании плаценты операцию производят в ургентном порядке. В целях экономии времени при массивном кровотечении обычно выполняют корпоральное кесарево сечение. Внезапное одноразовое профузное кровотечение, даже при отсутствии ухудшения показателей гемодинамики и анемизации, уже должно явиться показанием к кесареву сечению, если нет условий для родоразрешенйя через естественные родовые пути, поскольку нельзя быть уверенным в том, что повторная крово-потеря не будет роковой как для матери, так и для плода. Поэтому в подобных ситуациях необходимо срочно приступать к мобилизации вены и переливанию крови. В случае готовой операционной и обеспечения одногруппной кровью (не менее 2-3 ампул), кровезаменителями производят влагалищное и визуальное исследование родовых путей и, убедившись в диагнозе предлежания плаценты, срочно приступают к чревосечению. Если плацента располагается по задней стенке матки и кровотечение не носит угрожающего характера, то может быть выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. В случае тяжелого состояния беременной или роженицы, прикрепления плаценты по передней стенке матки рекомендуем корпоральное кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально расподоженной плаценты, как известно, является одной из причин тяжелых гемодинамических расстройств у беременных и рожениц. По мнению большинства авторов, существует определенная зависимость между поражением спиральных артерий и интраплацентарными сосудами, с одной стороны, и обострением гестозов, гипертонической болезни, болезней почек и других экстрагенитальных заболеваний - с другой. Разрый спиральных сосудов и перегородок децидуальной оболочки приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы. Кровотечение из спиральных сосудов может происходить в толщу мышцы матки, децидуальную оболочку, которые пропитываются кровью. При этих состояниях величина наружного кровотечения отнюдь не определяет степень истинной кровопотери и поэтому часто вводит врачей в заблуждение. Если мышца матки пропитывается кровью диффузно, то наряду с кровопотерей теряется и тонус миометрия, что характеризуется гипо- или атонией органа. Таким образом, кровотечение, наблюдаемое при диффузном пропитывании миометрия кровью, т.е. при матке Кувелера, может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и возникшей коагулопатией либо сочетанием этих состояний.

При наличии типичной клинической картины преждевременной отслойки плаценты (нарушение гемодинамики, внутриутробная гибель или гипоксия плода, острая боль в животе, изменение конфигурации матки, данные УЗИ) и отсутствия условий для родоразрешения естественным путем необходимо срочно приступить к кесареву сечению. Консервативное родоразрешение допустимо только при условии активной родовой деятельности и отсутствии картины нарастающего внутриматочного кровотечения.

После освобождения матки от плода во время кесарева сечения должен быть решен вопрос о сохранении матки. Если поверхность ее пропитана кровью диффузно или в виде крупного очага, консистенция дряблая, матка не реагирует на тономоторные фармакологические и механические средства, то она подлежит удалению путем экстирпации с маточными трубами в целях предупреждения поступления в кровеносное русло веществ типа тромбопластина и фибринолизина и развития ДВС-синдрома. Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки при этих состояниях себя не оправдывает.

8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки. В наших исследованиях 47 беременных с такой патологией (5,2% всех оперированных) были условно объединены в одну группу. В большинстве случаев при неправильном положении плода отмечалась и другая акушерская патология, например, предлежание плаценты, крупный плод, узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, аномалии матки и др. В настоящее время большинство акушеров придерживаются тактики активного родоразрешения путем кесарева сечения при неправильном положении плода, поскольку клинические наблюдения свидетельствуют о том, что роды естественным путем в этих случаях дают очень высокий процент мертворождаемости и родового травматизма. Если неправильное положение плода сочетается с другой акушерской патологией, то наиболее рационально в этом случае выполнить плановую операцию. Иное решение должно быть при неправильном положении и мертвом плоде. Если плод погиб внутриутробно, то выбор метода родоразрешения должен решаться в пользу плодоразрушающей операции.

При неправильном вставлении головки плода к оперативному вмешательству следует приступать после отхождения околоплодных вод, раскрытия шейки матки не менее чем на 7-8 см, активной родовой деятельности и фиксированной во входе в малый таз головке, т.е. только тогда, когда имеется полная уверенность в том, что головка не сможет свободно пройти через родовой канал. Следует считать, что без наличия этих состояний еще нет оснований для применения оперативного метода родоразрешения, так как головка в процессе родов часто переходит в более благоприятное положение и тогда роды заканчиваются самопроизвольно. Поэтому на первом этапе ведения родов при неправильных предлежаниях головки тактика должна быть выжидательной, и только после того, как окончательно установлено, что головка приняла лобное вставление, передний вид лицевого вставления или имеется высокое прямое стояние головки, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

9. Возраст первородящей более 30 лет. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения у первородящих, возраст которых более 30 лет, должен решаться индивидуально. В основном операцию производят по показаниям со стороны плода, если при этом имеется комплекс осложняющих обстоятельств, в том числе крупный плод перенашивание, тазовое предлежание, преждевременное излития околоплодных вод и ригидность шейки матки. Хотя следует отметить, что роды у старых первородящих (старше 30 лет) при отсутствии у них другой акушерской патологии часто протекают спонтанно и с хорошим исходом для матери и ребенка. В то же время у более молодых женщин - в возрасте 25-30 лет - чаще наблюдаются слабость родовых сил, нередко эндометрит, гипоксия плода, и. следовательно, возможен неблагоприятный исход родов. Правда, нужно отметить, что у рожениц данной возрастной группы в анамнезе отмечались бесплодие, воспаление придатков маточных труб, тогда как у женщин пожилого возраста поздние роды чаще были обусловлены поздним началом половой жизни. Поэтому, решая вопрос о методе родоразрешения у старых и пожилых рожениц, следует учитывать указанные выше обстоятельства.

10. Тяжелые формы поздних гестозов беременных. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и хотя бы одноразового тура родовызывания тяжелые формы поздних гестозов беременных являются показанием к кесареву сечению.

Кроме того, кесарево сечение показано в случае сочетания позднего гестоза с акушерской или экстрагенитальной патологией, а также при наличии коматозного состояния, требующего после родоразрешения применения реанимационных мероприятий.

11. Гипоксия плода, диагностированная на основании динамического кардиомониторного обследования и данных других методов пренаталъной диагностики на фоне различной акушерской патологии. Сюда же относятся случаи с предлежанием, выпадением пуповины и резус-конфликтом.

В тех случаях, когда имеется достаточное раскрытие шейки матки и удается заправить выпавшую пуповину за головку плода, следует применить кожно-головные щипцы и воздержаться от кесарева сечения, поскольку при выпадении пуповины имеется опасность восхождения инфекции и, кроме того, нет уверенности в спасении жизни ребенка в данной ситуации. Поэтому следует считать, что при выпадении пуповины операция кесарева сечения может быть выполнена только как крайняя мера и при сопутствующей патологии (поперечное положение плода, сужение таза, ригидная шейка матки и др.).

12. Несовместимость крови.матери и плода по резус - фактору. Может быть показанием к кесареву сечению при возрастающем титре антител, наличии признаков гипоксии плода по данным амниоскопии, фонокардиографии и других показателей пренаталъной диагностики. При этом операцию следует выполнять в плановом порядке, после создания эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевого фона и безуспешного медикаментозного вызывания родов, обычно при сроке беременности 35-36 нед.

13. Опухоли в области малого таза. Наличие миомы матки не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Операцию выполняют лишь в тех случаях, когда имеются низко расположенные узлы в области нижнего сегмента или шейки матки, препятствующие продвижению плода по родовому каналу, при наличии их некробиоза, независимо от его локализации. Если у женщины молодого возраста во время операции обнаруживают множественные небольшие узлы, то матка должна быть сохранена в расчете на то, что в послеродовой период узлы подвергнутся обратному развитию. Удалению подлежат неизмененные, подвижные узлы на ножке. Следует отметить, что консервативная миомэктомия при интрамуральном расположении узлов на послеродовой матке не может быть оправданным, вмешательством, так как после такой операции нарушается процесс физиологической инволюции миометрия и возможны некротические изменения в области ложа удаленного узла. Поэтому при наличии крупных узлов на широком основании следует ставить вопрос об удалении матки вслед за кесаревым сечением. Рак шейки матки или рак влагалища, который установлен во время беременности в любом сроке, является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения с последующим расширением объема операции.

14. Некоторые состояния половых органов, которые могут приводить к тяжелой травме при продвижении предлежащей части плода по родовому каналу. К ним относятся: выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы, перенесенные операции по поводу мочеполовых, кишечно-половых свищей; незажившие старые разрывы шейки матки III степени, обширные рубцовые изменения на шейке матки, влагалище; аномалии развития матки и влагалища.

Большинство акушеров придерживаются мнения о том, что в случае смерти матери попытка получить живого ребенка путем операции кесарева сечения является обязательной (А.С.Слепых, 1986; В.И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, 1993, и др.).

Что же касается операции у умирающей женщины, то здесь решить вопрос сложнее, хотя кесарево сечение в этой ситуации оправдано, так как в ряде случаев после извлечения плода состояние больной улучшается и жизнь ее может быть спасена.

Корпоральное сечение возможно лишь в исключительных случаях: перед ампутацией или экстирпацией матки, при наличии рубцов на матке, которые подлежат иссечению, после перенесенного перитонита и наличия спаечных процессов, при массивном кровотечении, а также у умирающей беременной. Во всех остальных случаях делают разрез нижнего сегмента матки. Кесарево сечение с защитным вариантом показано во всех случаях безводного периода более 10-12 ч, после многократных влагалищных исследований, а также при угрозе возникновения инфекции в послеоперационный период.

Выше приведены показания к чрезбрюшинному кесареву сечению. В тех случаях, когда в организме роженицы имеются потенциальные источники инфекции (эндогенная инфекция) или вероятно инфицирование вследствие осложнений родов, единственным методом родоразрешения (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути) является внебрюшинное кесарево сечение.

Показания к внебрюшинному кесареву сечению следующие:

1. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при жизнеспособном плоде (длительный безводный промежуток - более 12 ч; повышение температуры тела в родах свыше 37,6°С; состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикаль-ной недостаточности во время данной беременности - наличие амнионита, хорионамнионита; мочеполовые, кишечно-половые свищи; инфицирование мочевыводящих путей - пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.; дремлющая инфекция - хронический тонзиллит, остеомиелит и др.);

2. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Условия для проведения внебрюшинного кесарева сечения: живой и жизнеспособный плод; согласие женщин на операцию; наличие опытного специалиста- владеющего техникой внебрюшинного кесарева сечения; хорошо оборудованная операционная и обученный медицинский персонал; наличие анестезиологической службы; опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к внебрюшинному кесареву сечению: разрыв матки или предположение о его наличии; несостоятельность рубца на матке или предположение о его наличии; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки; миома матки; киста или кистома яичника, опухоли придатков матки; аномалии развития матки; наличие симптомов острого живота; необходимость проведения стерилизации.

К преимуществам внебрюшинного кесарева сечения по сравнению с чрезбрюшинным относятся: отсутствие возможности ранения органов брюшной полости; избежание возможности инфицирования брюшной полости околоплодными водами и меконием; меньшая кровопотеря во время операции; меньшая длительность операции; отсутствие перитонеальной боли в послеоперационный период; отсутствие возможности развития послеоперационного перитонита даже при наличии потенциальной и клинически выраженной инфекции; избежание возможности образования спаек в брюшной полости и развития спаечной болезни; при нагноении околоматочной (околопузырной) клетчатки возможно легкое опорожнение гнойника.

Огромное значение в исходе родоразрешения путем кесарева сечения имеет наркоз. При операции кесарева сечения чаще всего применяют эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

Акушерская анестезиология всегда сопряжена с высоким риском как для матери, так и для плода. Наркоз часто проводят в условиях недостатка времени для полноценной подготовки к операции в связи с экстренностью показаний. При этом следует учитывать, что операция кесарева сечения сопровождается большой кровопотерей, нарушениями жизнедеятельности плода, а также состояния матери, что обусловливает повышенную степень риска.

Как в общей, так и в акушерской анестезиологии обязательно проведение предварительной медикаментозной подготовки. Премедикация зависит от срочности оперативного вмешательства. Если производят операцию по экстренным показаниям, то премедикация включает внутривенное введение 0,2-0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата на операционном столе.

При выполнении операции в плановом порядке премедикация обеспечивает торможение рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва, снижение саливации, секреции желез дыхательных путей и психоэмоциональный покой. В этих целях применяют транквилизаторы, нейролептические средства, антигистаминные препараты.

Для вводного наркоза используют те же препараты, что и в общей анестезиологии. Широко применяют препараты барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий, гексенал). Они особенно показаны при развитии признаков клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери, при плановом абдоминальном родоразрешении. Но ввиду проникновения барбитуратов через плацентарный барьер и угнетения дыхательного центра новорожденного в акушерской анестезиологии их используют менее широко.

Для вводного наркоза барбитураты применяют в дозе 4-5 мг/кг. Этой дозы вполне достаточно для быстрого и спокойного введения в наркоз при отсутствии стадии возбуждения и рвоты, без особых расстройств гемодинамики.

В последние годы широко применяют препарат короткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин); 5% или 2,5% раствор его вводят внутривенно в течение 20-30 с в дозе 7-10 мг/кг. Пропанидид является идеальным средством для вводного наркоза, обеспечивает достаточно глубокий сон, оптимальную анестезию, не вызывает угнетения дыхательного центра плода и новорожденного.

Из других препаратов следует назвать предион (виадрил) - наркотическое средство из группы стероидных соединений, не обладающее гормональной активностью. Препарат малотоксичный, оказывает бронхолитическое, гипотензивное действие, отсутствует отрицательное влияние на жизненно важные функции организма. Виадрил вводят в вену крупного калибра в дозе 10-12 мг/кг, предварительно растворив в изотоническом растворе натрия хлорида, дистиллированной воде или растворе глюкозы. Через 5-6 мин после введения виадрила наступает спокойный сон продолжительностью 40- 45 мин. Виадрил особенно показан беременным с поздним гестозом, так как он дает гипотензивный эффект. Сократительная деятельность матки при его введении не угнетается.

В акушерской анестезиологии применяют кетамин (кеталар, калипсол, кетанест). При внутривенном введении кетамина в дозе 1,5-1,8 мг/кг вызывается наркоз длительностью 10- 15 мин, чего вполне достаточно для извлечения новорожденного. Следует отметить, что кетаминовый наркоз лишь в незначительной степени влияет на плод и новорожденного, не угнетает глоточные и гортанные рефлексы, не вызывает особых изменений внешнего дыхания. Поэтому кетамин можно использовать в случаях, когда в силу различных причин интубацию трахеи произвести нельзя.

В акушерской анестезиологии широко применяют перидуральную анестезию. К преимуществам ее относятся высокая степень анестезии, хорошая релаксация брюшной стенки с сохранением способности матки к сокращениям и отсутствие вредного влияния на новорожденного (В.П.Пухов, 1970; Е.А.Ланцев, 1975, 1990).

Для проведения перидурального наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне Txi-Тх или Тхii-Li в положении на боку или сидя. После анестезии кожи одним из местноанестезирующих средств (лидокаин, тримекаин, новокаин) выполняют пункцию перидурального пространства и через иглу вводят 3-5 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина. Затем через иглу в краниальном направлении вводят катетер и через 5-10 мин проверяют чувствительность и активность движений нижних конечностей. Дистальный конец катетера выводят на шею, а сам катетер фиксируют липким пластырем. В дальнейшем во время выполнения операции фракционно (по 5 мл), начиная с момента обработки операционного поля, вводят 25-30 мл 2% раствора тримекаина. Через 10-15 мин в области от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер наступает анестезия, которая удерживается на протяжении 30-45 мин. При проведении перидуральной анестезии выключения сознания не требуется, особенно до извлечения ребенка. После его извлечения можно погрузить больную в сон с помощью сибазона (седуксена), дроперидола, натрия оксибутирата или барбитуратов.

При проведении наркоза и трансфузионно-инфузионной терапии следует учитывать исходное состояние беременной и все отклонения, имеющиеся у каждой конкретной беременной. Особенно важно правильно определить степень кровопотери, так как ОЦК при гестозах беременных значительно снижен и имеет место гиперкоагуляция крови. Поэтому следует своевременно восполнять ОЦК и следить за коагуляционной характеристикой крови.

Вполне понятно, что наличие экстрагенитальной или сопутствующей патологии требует грамотного проведения наркоза.

Осложнения во время операции кесарева сечения чаще всего связаны с недостаточной оценкой степени кровопотери и ее восполнения.

Врачу-анестезиологу следует быть готовым к проведению мероприятий по оживлению новорожденного, так как часто наблюдается асфиксия новорожденных или медикаментозная депрессия. В непосредственной близости должны находиться реанимационный столик для новорожденного, обеспеченный всем необходимым для создания дренажного положения, дыхательный аппарат, аппарат для отсасывания слизи, набор интубационных трубок с ларингоскопом и набор медикаментов: аналептиков, щелочных растворов и др.

Залогом успеха является дифференцированный подход в каждом конкретном случае, грамотное и бережное проведение наркоза.

Техника операции кесарева сечения описана во всех руководствах, поэтому мы не будем останавливаться на этом вопросе. Наибольшее распространение получила операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки по методу П.А.Русакова.

В случаях, когда возникает угроза инфицирования, мы отдаем предпочтение операции чрезбрюшинного кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости в модификации З.А.Чиладзе и Т.К.Кучаидзе (1979) или внебрюшинному кесареву сечению по методу Е.Н.Морозова.

Приводим основные этапы последних двух операций.

Чрезбрюшитое кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости:

1) разрез Пфанненштиля или нижнесрединный;

2) прямые мышцы разводят в стороны;

3) париетальную брюшину вскрывают поперечно полукругом над мочевым пузырем.

Затем вставляют широкое надлобковое зеркало для обнажения пузырно-маточной складки, отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке. Затем верхний листок пузырно-маточной складки соединяют непрерывным швом с верхним листком париетальной брюшины, а нижний - с нижним листком париетальной брюшины. Матку вскрывают поперечно обычным путем. После извлечения плода и последа маточную рану ушивают мышечно-мышечными швами в два этажа, после чего последовательно удаляют оба непрерывных шва и производят перитонизацию верхним, затем нижним листками; таким образом, создается двойная перитонизация операционной раны.

Внебрюшинное кесарево сечение пo E.HМорозову (1974).

Первый этап - вскрытие брюшной стенки (до брюшины). Женщина находится в положении Тренделенбурга. Брюшную стенку (кожу, подкожную основу, апоневроз) вскрывают поперечным дугообразным разрезом длиной 15-16 см по надлобковой складке. Края разреза захватывают зажимами Микулича и тупым и острым путем отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лобка и вверх до пупка

Прямые мышцы живота разделяют тупым Путем, пирамидальные - острым, затем правую прямую мышцу отделяют тупым путем от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правую боковую поверхность матки и складку брюшины.

Второй этап - обнажение нижнего сегмента матки. Ткани предбрюшинной клетчатки и брюшины смещают влево и кверху, при этом складка брюшины натягивается в виде крыла, имеет более светлый цвет.

Несколько ниже складки брюшины остроконечными ножницами или пинцетами разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции - париетального листка тазовой фасции.

Находят треугольник, образованный сверху складкой брюшины, с внутренней стороны - латеральной пупочной связкой или боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря, снаружи - боковой поверхностью матки. Двумя пальцами проходят под пузырно-маточиой складкой и верхушкой мочевого пузыря до левой боковой поверхности матки.

Зеркалом отводят пузырно-маточную складку влево и обнажают нижний маточный сегмент.

Третий этап - рассечение нижнего сегмента матки и извлечение ребенка. Производят поперечный разрез в области нижнего сегмента матки ниже складки брюшины на 2 см. Края раны разводят тупым путем (пальцами).

При головном предлежании ребенка извлекают за головку, при чисто ягодичном - за паховые сгибы, а при смешанном ягодичном - за ножку (ножки).

После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят метилэргометри или окситоцин.

Края раны (углы) захватывают зажимами Микулича (с последующим наложени ем узловых швов на расстоянии 1 см от углов разреза), их используют в виде дер жалок.

Удаляют послед за пуповину или рукой и проверяют полость матки рукой или кю реткой.

Четвертый этап - зашивание раны на матке и восстановление брюшной накладывают отдельные кетгутовые швы с завязыванием узлов со стороны полости матки; 2 - мышечно-мышечный шов накладывают в виде П-образных швов на углы разреза, а межу ними накладывают 1-2 отдельных узловых кетгутовых шва. Осуществляют гемостаз, проверяют целость брюшины и восстанавливают ее, если она нарушена.

Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно. На кожу накладывают ряд шелковых швов, на рану - асептическую повязку.

Важное значение имеет ведение послеоперационного периода.

После операции на низ живота кладут пузырь со льдом. Через 6- 8 ч после выхода из наркотического сна рекомендуют лечебную гимнастику, через сутки больную можно поднимать: при отсутствии осложнений она должна уже самостоятельно передвигаться.

Так как во время операции всегда имеет место кровопотеря от 500 до 800 мл, в послеоперационный период производят инфузионную терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, ацидоза, улучшение центральной и периферической гемодинамики.

Во время операции, особенно при инфицировании, производят забор отделяемого из матки и из ушка новорожденного для бактериологического исследования.

При инфицировании, а также в случае вероятности его, проводят антибиотикопрофилактику, т.е. назначают антибиотики с первых суток послеродового (послеоперационного) периода с учетом данных антибиотикограммы. При этом следует учитывать, что широкое применение антибиотиков, особенно без учета показаний, приводит к увеличению антибиотикоустойчивых штаммов. Отмечено даже, что при уменьшении частоты проведения антибиотикопрофилактики показатели послеоперационной заболеваемости снижаются. Нормальное состояние иммунитета является препятствием к развитию инфекции, собственная микрофлора постепенно вытесняет не свойственные родовым путям микроорганизмы.

При назначении антибиотикопрофилактики до родоразрешения увеличивается число септических осложнений у новорожденных. В связи с таким неблагоприятным воздействием антибиотиков на новорожденных мы считаем рациональным начинать антибиотикопрофилактику после извлечения плода и удаления последа или в течение первых 3 ч после завершения операции.

Для антибиотикопрофилактики мы широко применяем цефокситин, цефазолин, цефамлотан, ампициллин, цефолетон - антибиотики, оказывающие широкий спектр действия и малотоксичные. Во время операции внутривенно вводим 2 г препарата (цефокситина, цефазолина), затем через 6 ч по 2 г внутримышечно в течение 48 ч. При сохранении нормальной температуры тела курс антибиотикопрофилактики прекращаем, а если есть показания, то в дальнейшем проводим антибиотикотерапию.

Из других методов антибиотикопрофилактики применяем орошение вышеуказанными антибиотиками полости матки, таза и тканей раневой поверхности.

Методика орошения: 2 г препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, проводят лаваж матки 300 мл этого раствора. После наложения первого рада швов на матке орошают поверхность ее 100 мл раствора, а затем после ушивания раны на матке заливают оставшиеся 100 мл в брюшную полость.

Превентивное введение антибиотиков помогает в борьбе с инфез ционным процессом в латентной фазе, дает возможность в ряде ел; чаев ограничиваться короткими курсами лечения. Однако при необоснованном применении антибиотиков возможна аллергизавд организма. Поэтому перед их назначением необходимо проводил контактные пробы: капельные или аппликационные, скарификащ онные или сублингвальные, внутрикожные.

Проводя антибиотикотерапию, необходимо придерживаться основных положений:

антибиотикотерапию следует назначать в случае эндогенной 6aктериальной контаминации во время оперативного вмешательства;

антибиотик должен присутствовать в тканях во время операции:

антибиотики с выраженной активностью по отношению к распре страненной патогенной микрофлоре следует применять для терапии их нельзя использовать в профилактических целях.

В первые часы после операции особенно следует следить за поддержанием тонуса матки, для чего применяют утеротонические препараты.

На область послеоперационного рубца мы назначаем переменное магнитное поле и низкочастотный ультразвук, что способствует усилению кровотока в органах малого таза, в тканях брюшной стенки и ускорению репаративных процессов, улучшению сократительной деятельности матки. Воздействие магнитным полем дает гипокоагуляционный эффект, что особенно показано при поздних гестозах.

В первые сутки после операции отмечаются нарушения мочеиспускания и перистальтики кишечника. Для предупреждения пареза кишечника назначают прозерин, ацеклидин с одновременным применением переменного магнитного поля.

Кормление грудью разрешают на 2-е - 3-й сутки, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденного.

При ведении послеоперационного периода всегда следует учитывать исходную патологию и в зависимости от вида ее дополнять терапию, направленную на устранение осложнений и их последствий.

Предупреждение развития осложнений в послеоперационный период зависит от своевременной и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии, коррекции и своевременного восполнения кровопотери, ОЦК, нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемокоагуляции.

Таким образом, своевременное и правильно проведенное абдоминальное родоразрешение и квалифицированное ведение послеоперационного периода являются одним из путей снижения перинатальных осложнений и смертности.