Длительность действия различных местноанестезирующих средств,

вводимых эпидурально для обезболивания родов (M.J.Casins, 1994)

Раствор местноанестезирующего средства с адреналина гидрохлоридом (1:200000)	Средняя длительность эффективного действия, мин.	Рекомендуемое время для повторного введения поддерживающих доз, мин
2 – 3% хлорпрокаина	60+15	45
2% лидокаина	100+40	60
2% мепивакаина	120+50	60
0,5% бупивакаина	200+80	120
1 ,5% этидокаина	200+80	120

Помимо фракционного введения повторных доз местноанестезирующих средств рекомендуют проводить постоянную их инфузию в эридуральное пространство. Метод показан для обезболивания схваток в течение длительного времени (2 ч и более), обеспечивает ряд преимуществ, которых нельзя достичь фракционным режимом введения, например, более рсшный уровень блокады, большую безопасность и меньшую двигательную блокаду. При этом потребность в препарате уменьшается почти на 1/3.

Введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют с помощью устройств, позволяющих четко дозировать скорость введения лекарственного вещества (см. табл. 31).

Таблица 31

Рекомендуемые скорости введения местноанестезирующих средств при проведении постоянной эпидуральной инфузии

Раствор анестетика,%	Рекомендуемая скорость, МЛ/Ч
0,125 бупивакаина	8-10
0,5 - 0,75 лидокаина	15-20
0,5 - 0,75 хлорпрокаина	30-40
0,5 - 0,75 мепивакаина	15-20

Начинать введение анестетика необходимо с растворов меньшей концентрации. Это обусловлено тем, что растворы с низкой концентрацией распространяются на большее количество сегментов, чем малые объемы концентрированных растворов, что с учетом механизма возникновения родовой боли является более предпочтительным. Если глубина анестезии оказывается недостаточной, то следует увеличить концентрацию анестетика.

В период изгнания также следует продолжать инфузию препаратов, так как прекращение может вызвать резкое усиление болевой чувствительности.

Для пролонгирования времени эффективной аналгезии в последние годы широко применяют сочетанное эпидуральное введение местноанестезирующих средств и наркотических анальгетиков. Добавление 100-150 мкг фентанила или 3 мг морфина гидрохлорида значительно улучшает качество обезболивания.

Наряду с комбинированным эпидуральным введением наркотических анальгетиков и местноанестезирующих средств достаточно широко используют моноаналгезию опиатами. Эпидуральное введение 200 мкг фентанила вызывает быструю (через 5-10 мин) аналгезию, эффект которой продолжается в течение 1,5-2 ч. Использование 5-8 мг морфина гидрохлорида вызывает длительную (12-24 ч) аналгезию, однако она наступает через 1-1,5 ч и может сопровождаться рядом побочных эффектов: кожным зудом, тошнотой, иногда рвотой, задержкой мочеиспускания. Кроме того, качество обезболивания при эпидуральном введении морфина гидрохлорида оставляет желать лучшего. Не исключено также депрессивное влияние морфина гидрохлорида на новорожденного. Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальными побочными эффектами морфина гидрохлорида достигается сочетанным применением морфина гидрохлорида (2,5 мг) и фентанила (25-50 мкг). При этом аналгезия наступает через несколько минут и продолжается до 4-5 ч, чего , как правило, достаточно для обезболивания всего периода родов.

В последнее время широко применяют и постоянную эпидуральную инфузию фентанила со скоростью 2,5 мкг/ч, что обеспечивает эффективную аналгезию.

Помимо эпидурального введения местноанестезирующих средств и опиатов, эффективного обезболивания можно достичь путем эпидуральной инъекции 50-150 мкг клофелина. При этом обезболивание наступает через 15-20 мин и продолжается в течение 3-5 ч, сопровождается снижением системного АД. Данный метод особенно показан роженицам с артериальной гипертензией и гестозами.

Кроме фракционного введения клофелина разработана методика его постоянной эпидуральной инфузии со скоростью 20 мкг/ч после однократного введения болюсной дозы. Используют и сочетанное введение 75 мкг клофелина с раствором какого-либо местноанестезирующего средства.

Учитывая относительно сложную технику пункции и катетеризации эпидурального пространства, для обезболивания родов применяют субдуральную аналгезию наркотическими анальгетиками. Для получения эффективного и быстрого обезболивания рекомендуют субдуральное введение 40-50 мкг фентанила, разведенного в 1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эффект наступает через 4-5 мин и продолжается в течение 1,5 ч, а иногда и до 2 ч, чего не всегда достаточно для полного обезболивания родов. Введение 0,5 мг морфина гидрохлорида в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида вызывает обезболивание через 20 мин, которое продолжается в течение 4-6 ч. Однако, как и в случае эпидурального введения, качество обезболивания не всегда достаточное и часто наблюдаются побочные эффекты морфина гидрохлорида. В связи с этим рекомендуют сочетанное введение 25 мкг фентанила и 0,25 мг морфина гидрохлорида в 1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Субдуральное введение опиатов позволяет достичь достаточного обезболивания без блокирования движений и угнетения ЦНС. При желании роженица может ходить.

Несмотря на значительные преимущества регионарных методов аналгезии перед другими способами родообезболивания, при проведении регионарной анестезии могут наблюдаться достаточно серьезные и грозные осложнения: тяжелая гипотензия, судороги, тотальная спинальная анестезия с остановкой дыхания, гипертензия, вызванная вазопрессорными добавками, травматическое повреждение корешков нервов, постггункционная головная боль, инфицирование эпи- и субдурального пространства и др.

Гипотензия является наиболее частым осложнением регионарной анестезии. Частота и выраженность ее зависят от уровня распространения анестетика, положения роженицы, ее физического состояния и др.

Для профилактики гипотензии следует за 15-20 мин до предварительной гидратации солевыми растворами внутримышечно ввести 20-25 мг эфедрина гидрохлорида. Учитывая возможность развития тяжелой гипотензии, проведение регионарных методов обезболивания родов требует тщательного наблюдения за состоянием роженицы и постоянного присутствия анестезиолога. При снижении систолического АД на 25-30% (ниже 100 мм рт.ст., или 13,3 кПа) пациентку следует уложить в положение Тренделенбурга с приподнятым ножным концом на 20-30° и немедленно начать введение кристаллоидов, параллельно осуществляя ингаляцию 100% кислорода. Если в течение 5 мин уровень АД не восстанавливается, то необходимо ввести 5-15 мг эфедрина гидрохлорида.

Кроме артериальной гипотензии регионарное обезболивание родов может осложняться клоникотоническими судорогами, возникающими в результате случайного внутрисосудистого введения местноанестезирующего средства при интраваскулярном расположении катетера. При возникновении судорог необходимо обеспечить ингаляцию 100% кислорода через носолицевую маску и проводить противосудорожную терапию: внутривенно - 100 мг тиопентал-натрия в сочетании с 5 мг диазепама. При необходимости внутривенные введения повторяют. При отсутствии эффекта для обеспечения адекватной вентиляции и газообмена необходимо произвести интубацию трахеи с последующей ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, что препятствует развитию тяжелого ацидоза и внутриутробной гипоксии плода.

Перфорация твердой мозговой оболочки иглой или катетером может привести к развитию тотальной спинальной анестезии. Это обусловлено попаданием в субдуральное пространство большого количества местноанестезирующего средства и его распространением на большое количество сегментов, вплоть до продолговатого мозга. При этом возникают тяжелейшая гипотония и тотальная мышечная релаксация, что сопровождается нарушением вентиляции и может привести к остановке сердца. В этих случаях требуются немедленное проведение интубации трахеи и ИВЛ, а при необходимости - сердечно-легочная реанимация.

Добавление к раствору местноанестезирующего средства адреналина гидрохлорида и других вазоактивных средств может приводить к развитию артериальной гипертензии, что сопровождается рядом цереброваскулярных нарушений: головная боль распирающего характера, тошнота, рвота, нарушение зрения и др. В этих случаях следует вводить гипотензивные средства: натрия нитропруссид - 50 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, арфонад - 500 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и др.

Не исключены и травматические повреждения корешков, образование гематом с последующим абсцедированием и развитием менингита.

После субдуральной пункции или при случайной перфорации твердой мозговой оболочки во время эпидуральной пункции возможно появление постпункционной головной боли. Механизм развития головной боли связан прежде всего с образованием постпункционного штихт-канала в твердой мозговой оболочке и последующим истечением цереброспинальной жидкости, приводящим к нарушению внутричерепной ликвородинамики. Консервативная терапия включает в себя прием ненаркотических анальгетиков, гидратацию (солевые растворы до 2,5-3 л в сутки, обильное питье) и ношение бандажа на животе, который повышает давление в венах эпидурального пространства и препятствует истечению цереброспинальной жидкости. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии необходимо выполнить "пломбировку" эпидурального пространства аутокровью. Для этого забирают 15 мл венозной крови у пациентки и при соблюдении всех правил асептики и антисептики ее вводят в эпидуральное пространство в месте предыдущей пункции. Данный метод позволяет в 95% случаев добиться стойкого устранения головной боли.