Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки

Признак	Количество баллов
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Больше 2 см	1—2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость канала шейки матки	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал проходим для 1 пальца, но имеется уплотнение в области внутреннего зева	Канал проходим для 1 — 2 пальцев
Положение Шейки	Отклонена кзади	Отклонена кпереди	На проводной оси таза

Условно принято различать 3 периода родов: раскрытие шейки матки, изгнание плода и последовый.

Первый период, или период раскрытия шейки матки, начинается с момента появления регулярной родовой деятельности (схваток); сопровождается сглаживанием и раскрытием шейки матки и заканчивается полным ее раскрытием. К концу его обычно отходят околоплодные воды. Первый период родов продолжается при первых родах в среднем 10—11 ч, при повторных — 6—7 ч. В это время в результате снижения содержания прогестерона в крови преодолевается запирательная функция шейки матки. При первых родах вначале происходит сглаживание, затем раскрытие шейки матки, при повторных — эти процессы происходят параллельно.

Второй период, или период изгнания плода, начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода В изгнании плода принимают участие не только мышцы матки, но и вся скелетная мускулатура, особенно мышцы брюшного пресса, промежности и тазового дна. При этом создается суммарное давление в брюшной полости и в полости матки, что обеспечивает оптимальные условия для прохождения плода по родовому каналу. Продолжительность второго периода родов составляет 1—2 ч

Третий период, или последовый, самый короткий и составляет в сред нем 15—30 мин. Он сопровождается рождением плаценты, плодный оболочек и пуповины, а также излитием остатков околоплодных вод.

Можно считать, что роды начались, если в течение 10 мин регистрируют 1—2 схватки, частота которых постепенно увеличивается. При физиологических родах процесс раскрытия шейки матки сочетается с продвижением предлежащей части плода по родовому каналу, но скорость этих процессов неравномерна. Во время родов, при раскрытии шейки матки на 8—9 см скорость продвижения головки по родовому каналу составляет 1 см/ч, а во второй период она возрастает до 2 см/ч.

В связи с неравномерностью этих процессов E.Fridman (1982) -вполне обоснованно выделяет в динамике родов несколько фаз. Первый период родов имеет 3 фазы:

I — латентная — начинается с момента появления регулярных схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием ее до 4 см. Продолжается она в среднем при первых родах 6,5 ч, при повторных — 5ч. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей;

II — активная — характеризуется интенсивной родовой деятельностью, раскрытием шейки матки с 4 до 8 см, излитием околоплодных вод и продолжается в пределах 3 ч;

III — характеризуется некоторым замедлением родов и начинается после раскрытия шейки матки, составляющего более 8 см, и продолжается в среднем 1—2 ч.

Второй период родов имеет 2 фазы:

IV — головка плода проходит через широкую и узкую плоскости малого таза;

V — головка плода опускается на тазовое дно.

Исход родов зависит от таких основных факторов, как строение родовых путей, размеры плода, вставление предлежащей части и характер сократительной деятельности матки.

Поэтому при оценке динамики родов необходимо учитывать следующие параметры: тонус матки, частоту, продолжительность родовых схваток (потуг), их силу, динамику раскрытия шейки матки и темп продвижения предлежащей части по родовому каналу.

Как уже отмечалось, зона спонтанного возбуждения матки (водитель ритма) возникает к моменту родов в области угла матки (чаще справа) и распространяется от дна ее на тело, а затем постепенно. Угасает в области нижнего маточного сегмента, что клинически проявляется его расслаблением и растяжением. С развитием родовой Деятельности постепенно устраняется запирательная функция шейки матки, что обусловлено снижением в крови уровня прогестерона и релаксина (эндогенных гормонов, которые продуцируются плацентой). В родах происходит синхронное сокращение дна, тела матки и ее нижнего сегмента. Однако сила и мощность сокращения нижнего маточного сегмента значительно меньше соответствующих параметров вышележащих отделов матки. При физиологических родах нарастание динамики сокращения матки и раскрытие шейки сопровождаются четкой спонтанной ауторегуляцией.

В результате сокращения мускулатуры матки во время схватки повышается давление в амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. Так, если вне схватки давление в амниотической полости составляет в среднем 5—6 мм рт.ст. (0,7—2,1 кПа), то на высоте схватки величина его возрастает до 50—90 мм рт.ст. (6,7—12 кПа). В межворсинчатом пространстве давление несколько ниже, чем в амниотической полости. Такие уровни давления в амниотической полости и межворсинчатом пространстве не нарушают жизнедеятельности плода при условии нормального ритма и продолжительности схваток.

Несмотря на то что вопрос о направленности мышечных волокон тела матки полностью не изучен, все же можно считать установленным, что в функциональном отношении мышечные волокна тела матки едины и их сокращение происходит одновременно, что обеспечивает прохождение плода по родовому каналу.

В процессе сократительной деятельности в родах мышца матки претерпевает такие виды сокращения, как контракция и ретракция (перемещение отдельных мышечных волокон в отношении друг друга). Поэтому если в процессе контракции мышечные волокна подвергаются сокращению во время схватки, то вне ее они возвращаются в исходное состояние. В то же время процесс ретракции характеризуется постепенным утолщением мышцы в области дна матки и возрастающим истончением области отдельных сегментов матки в направлении от дна к нижнему маточному сегменту и шейке матки. Своеобразие анатомических взаимоотношений матки (наличие крестцово-маточных, круглых связок матки и свода влагалища) создает оптимальные условия для преодоления сопротивления тканей родового канала предлежащей частью плода, которая в результате сократительной деятельности матки передвигается по родовому каналу Нижний маточный сегмент и шейка матки в результате растяжения смещаются вверх в пределах растяжимости тканей и фиксации их в области малого таза. В результате этого сложного процесса образуется так называемое контракционное кольцо, т.е. граница между верхним участком нижнего маточного сегмента и телом матки.

В результате того, что в процессе ретракции происходит утолщение мышечных волокон дна матки и частично ее тела, происходит динамическое повышение внутриматочного давления.

Какие же изменения претерпевает шейка матки во время родов? К этому ответственному акту шейка матки подготавливается на протяжении всего периода беременности. Начиная уже со 2-го месяца беременности и на протяжении последующих 3 мес происходит постепенное изменение шейки матки. К концу 5-го месяца беременности нижний маточный сегмент становится частью плодовместилища, границей которого является область внутреннего зева шейки матки. К этому времени длина шейки матки составляет 7 см. Как уже отмечалось, нижний маточный сегмент с момента начала родовой деятельности постепенно истончается и растягивается. Несмотря на растяжение, мускулатура нижнего сегмента матки во время родов и в послеродовой период активно сокращается. Как считает Б.С.Тарло (1931), мышечные элементы шейки матки в это время превращаются в своеобразные пещеристые тела. По данным гистологических исследований (Б.И.Железнов, 1975), мышечные клетки нижнего маточного сегмента в определенной мере способны в родах к сокращению, подобно тому, которое происходит в теле матки. В то же время, по мнению А.Я.Красильниковой (1972), не все мышечные клетки нижнего маточного сегмента сокращаются во время родов, большая часть их находится в состоянии слабого сокращения, что автор объясняет своеобразной особенностью иннервации этого отдела матки.

Нет сомнения в том, что сократительная деятельность матки в родах связана со сложной архитектоникой различных ее отделов. В то же время научных исследований в этом плане незаслуженно мало, в связи с чем те данные, которые были получены Н.З.Ивановым еще в 1911 и 1926 гг., .не потеряли своего значения. Автор доказал, что особенность расположения мышечных пучков в области шейки матки состоит в том, что главная их масса служит непосредственным продолжением наружного слоя, который идет от тела матки вниз, т.е. в шейку матки, занимая почти всю ее толщу. Затем от этого комплекса мышечные пучки направляются в виде изгибов к слизистой оболочке, т.е. шеечному каналу, меняя свое направление на более горизонтальное. Эти изогнутые мышечные элементы идут к слизистой оболочке шейки матки перпендикулярно. По мнению автора, слой мышц, который находится в области слизистой оболочки шеечного канала, настолько слаб в функциональном отношении, что при наличии сократительной деятельности остальных участков матки он не может противодействовать происходящим в других ее отделах процессам. Поэтому раскрытие шейки матки в родах происходит постепенно, начиная с области внутреннего зева, где мышечные пучки более короткие и менее изогнутые. Постепенно эти пучки выпрямляются, растягиваются. Этот процесс начинается сверху, распространяясь постепенно вниз, к области наружного зева.

В настоящее время установлено, что мышечный слой матки представлен неоднозначным комплексом гладкомышечных клеток, составляющих трехслойную сеть мышечных пучков. При этом существует зависимость функционального состояния пучков гладкой мышцы матки от их расположения в каждом слое. По мнению Б И.Железнова (1972) и других авторов, внутренний и средний слои миометрия имеют схожую активность, в то же время эти слои сокращаются с высокой частотой и наименьшей интенсивностью по сравнению с наружным слоем миометрия. Эти отличия внутреннего и среднего слоев миометрия от наружного авторы объясняют тем, что наружный слой мышцы матки имеет другое эмбриональное происхождение. По данным A.Bordos и соавторов (1973), шейка матки гипертрофируется и удлиняется, что сопровождается развитием запирательной функции внутреннего зева ее вплоть до 24-й недели беременности. Затем начинает формироваться нижний маточный сегмент. В это же время внутренний зев шейки матки подвергается релаксации, а у большинства первобеременных примерно за 3—4 нед до предстоящих родов он становится полностью релаксированным. При повторных родах релаксация внутреннего зева происходит во время родов, и предлежащая часть плода опускается в малый таз после того, как наступит релаксация внутреннего зева.

Поэтому становится понятным, почему при первых родах предлежащая головка уже за 2—3 нед до родов фиксируется по входу в малый таз, чего не бывает при повторных родах.

Таким образом, в связи со сложностью архитектоники мускулатуры матки сокращение различных ее отделов и слоев во время родовой деятельности имеет свои особенности и закономерности. Это обстоятельство может не только помочь познанию физиологии родов, но и объяснить сложность механизмов нарушений сократительной деятельности матки, а также явиться предпосылкой для применения различных фармакологических препаратов при патологии этой функции матки во время беременности и в родах.

К началу родов шейка матки становится мягкой, податливой, легко проходимой для пальца акушера, что связано с потерей запира-тельной ее функции. В это время шейка матки занимает центральное положение и располагается на проводной оси малого таза. Происходит постепенное сглаживание и раскрытие шейки матки. При этом у большинства первородящих вначале шейка матки сглаживается, затем раскрывается, при повторных родах эти процессы осуществляются синхронно. В это же время происходят поступательные движения предлежащей части плода по родовому каналу (начало родов).

Как правило, к концу первого периода родов из-за повышения внутриматочного давления происходит разрыв плодного пузыря и отходят передние околоплодные воды. Следует заметить, что в клиническом акушерстве существует термин "внутренний пояс прилежания, или соприкосновения",— линия по наибольшей окружности вставившейся в малый таз головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Эта линия разделяет околоплодные воды на передние и задние. Последние отходят после рождения плода.

Плодный пузырь разрывается чаще всего в центре, что связано с наличием в этом полюсе максимального давления и напряжения околоплодных оболочек.

Плодный пузырь имеет определенное значение в физиологии родов. Он оказывает давление на внутреннюю поверхность шейки матки, где имеется огромное количество рецепторов, и вследствие их раздражения не только усиливается спонтанное сокращение матки, но и прогрессирует раскрытие шейки матки.

Во время второго периода родов завершается биомеханизм родов (т.е. комплекс поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных движений плода по родовому каналу), который начинается еще до родов (у первородящих) или в начале родовой деятельности (при повторных родах).

Продолжительность второго периода родов в среднем составляет при первых родах 1—1,5 ч, при повторных — 30—60 мин.

После изгнания плода из полости матки наступает третий период родов, во время которого происходит сокращение матки и в области плацентарной площадки. По мнению Н.Л.Гармашевой (1978), эта область матки находится под "прогестероновым блоком", и остается инертной в первый и второй периоды родов, так как в этом участке депонируется большое количество прогестерона, который, как известно, понижает чувствительность матки к веществам тономоторного действия. После рождения плода область плацентарной площадки освобождается от влияния прогестерона, вследствие чего матка в этом участке начинает сокращаться, что приводит к разрыву межворсинчатых перегородок с последующим образованием ретроплацентарной гематомы. Гематома может образоваться в центре прикрепления плаценты или по периферии. После полного отделения плаценты от стенки матки при продолжающейся сократительной деятельности ее мускулатуры наступает рождение последа с его составными частями (плацентой, плодными оболочками и пуповиной). При образовании ретроплацентарной гематомы в центре послед рождается центральной плодовой частью и гематома располагается в плодных оболочках. Такое рождение последа обычно не сопровождается наружным кровотечением. Если же межворсинчатые перегородки начинают разрушаться со стороны одного из краев плаценты, рождение последа может сопровождаться наружным кровотечением из-за нарушения целости межворсинчатых синусов. Величина кровопотери в третий период родов не должна превышать 150—300 мл (не более 0,5% массы тела роженицы).

После рождения последа кровотечение прекращается. Этому способствуют следующие обстоятельства. Во-первых, продолжающаяся сократительная деятельность матки обеспечивает сдавле-ние маточных сосудов области плацентарной площадки; во-вторых, спиралеобразный характер строения сосудов приводит к своеобразному скручиванию их во время сокращения; в-третьих, в области плацентарной площадки происходит местное тромбообразование. Все названные факторы обеспечивают прекращение кровотечения из области плацентарной площадки. Нарушение одного из них или комплекса приводит к патологической кровопотере.

Для контроля за течением родов проводят обще клиническое наблюдение, широко используют кардиотокографию, УЗИ, рекомендуют также ведение партограммы. На последней регистрируются основные параметры родов. Обычно на оси абсцисс откладывают временные показатели в часах, где отмечают прелиминарный период, безводный промежуток, а на оси ординат — степень раскрытия шейки матки. Регистрируются также АД, пульс, сердцебиение плода, динамика продвижения предлежащей части плода. По степени наклона кривой можно судить о темпе раскрытия шейки матки, оценивать эффективность проводимой терапии, если таковая проводилась, и прогнозировать исход родов.

Если угол наклона выведенной кривой составляет 45°, это свидетельствует о нормальном течении родов, меньшая величина его ука-зыает на снижение скорости раскрытия шейки матки вследствие слабости родовой деятельности.