Основные наружные размеры таза при различных его формах

Таз	Размеры, см
	d. spin a rum	d.cristarum	d.trochante-rica	con.externa
Нормальный	25—26	28—29	30—31	20
Поперечносуженный	24—25	25—26	28—29	20
Простой плоский	26	29	30	18
Плоскорахитический	26	26	31	17
С уменьшением прямого размера широкой части полости	26	29	30	20
Общеравномерно-суженный	24	26	28	18

Средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии в Центре по охране здоровья матери и ребенка РАМН с помощью сканирующей рентгенографической установки в 1987—1989 гг., приведены в табл. 21. Редкие формы таза (остеомалятический и др.) в наши дни практически не встречаются.

Течение беременности при анатомически узком тазе. Такие осложнения беременности, как угроза прерывания, поздний гестоз и другие, непосредственно не связаны с анатомическими особенностями строения таза.

У женщин с узким тазом чаще наблюдаются невставления головки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод.

Таблица 21

Средние размеры малого таза при различных его формах

Тип	Размеры, см
	прямые				поперечные
	плоскости входа	широкой части	Плости выход	плоскос-ти входа		широкой части	нежостной части	бигубе-розной части
Нормальный	12	13,3	12,3	13,5		12,8	11,4	12,2
Поперечносуженный: с увеличением прямого размера	12,5	13,7	13	12,3		11,7	10,2	11,3
с укорочением прямого размера широкой части	11,5	11,9	11,6	12,2		11,6	10,2	10,9
с уменьшением межостного размера	П,6	12,4	11,8	13,2		12,6	10,1	11,4
Просто'й плоский	10,4	11,6	11,5	13,6		13,1	11,6	12,3
Плоскорахитический	10,4	12,8	12,1	13,1		12,5	10,7	11,2
С уменьшением прямого размера широкой части	11,5	11,7	11,8	13,6		12,9	1,3	12,2
Общеравномерносуженный	11	12,1	11,8	12		11,5	10,2	10,8

Беременные с анатомически узким тазом (и с предположением наличия его сужения) относятся к группе высокого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и за 2—3 нед до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременности для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов лри узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. Так, при сужении таза I степени и средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Осложнения при сужении таза П степени встречаются значительно чаще, чем при сужении таза I степени. При сужении таза III и IV степени роды живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, затяжные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, сдавление мягких тканей и, возможно, развитие в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки. Иногда имеют место повреждение лобкового симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кровоизлияние в мозг, кефалгематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, часто наблюдаются разрывы промежности.

Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Что касается биомеханизма родов при разных формах узкого таза, то выявлены характерные особенности, свойственные каждой форме таза.

При поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения поперечных его размеров и средних размерах головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты до размера, превышающего поперечный размер плоскости входа в малый таз, нередко образуется высокое прямое стояние головки, которое для данной формы таза является благоприятным. В то же время при высоком прямом стоянии головки, когда затылок плода обращен кзади, нередко появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.

Выявление высокого прямого стояния головки плода в родах должно наводить на мысль о наличии поперечносуженного таза. В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенопельвиметрии.

Характерным биомеханизмом родов при поперечносуженном тазе, без увеличения прямого размера плоскости входа в малый таз, является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.

Для биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание (рождение) головки — в плоскости выхода из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характерны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов — внутренний поворот и разгибание (рождение) головки.

Ведение родов при узком тазе. Только во время родов решается вопрос о том, является ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении (т.е. клинически) узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать анатомическая оценка его с учетом величины плода, определенной общепринятыми методиками и с использованием специальных методов исследования (ультразвуковое, рентгеноцефалопельвиметрия).

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути самостоятельным или с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или путем кесарева сечения в плановом порядке или в родах. Иногда приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению, которое следует проводить очень осторожно.

Предложено множество методов прогнозирования родов при узком тазе (индексы, прогностические шкалы и др.), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.

В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываются математические модели.

Информативным является предложенный нами показатель, характеризующий отношение массы тела плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости. У женщин с функционально полноценным тазом он составил 281,4 (274,8—288), у рожениц с клинически узким тазом — 322,1 (288,3—355,8). При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение показателя приближалось к его среднему значению при клинически узком тазе и составило 303,7 (279,9—334,6). При данной форме узкого таза наибольшая вероятность возникновения клинического несоответствия головки плода и таза матери наблюдается при величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см и массе тела плода 3600 г.

По данным U.Borell, J.Femstrom (1960), размер истинной конъюгаты равен в среднем 12 см, а поперечный размер плоскости входа в малый таз — 13,5 см. Особое значение в прогнозе родов имеют размеры плоскости выхода из малого таза.

Исход родов будет благоприятным, если при переднем виде затылочного предлежания плода прямой размер плоскости входа в малый таз будет на 0,5 см больше, чем бипариетальный размер головки (измеренный при помощи УЗИ), а если межостный размер на 0,5 см меньше, межбугорный размер должен быть на 1 см больше и сагиттальный размер плоскости выхода из малого таза на 0,5 см больше средних размеров их в норме. При заднем виде затылочного предлежания межостный размер должен быть равен бипариетальному размеру головки (U.Borell, J.Femstrom, 1967).

Нельзя составлять прогноз родов только на основании индекса емкости таза. Следует учитывать размеры головки плода, а в родах—характер родовой деятельности, особенности вставления и конфигура-бельность головки.

Анатомически узкий таз не всегда является показанием к плановому кесареву сечению, оно необходимо лишь при сужении таза III—IV степени (что встречается крайне редко), при экзостозах или костных опухолях малого таза, значительных деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствующих прохождению плода, при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других повреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.

В клинической практике чаще всего встречается сужение таза I или, реже, II степени . При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным положением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией.

При сужении таза I степени обычно вначале роды ведут через естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную оценку таза, при возможности мониторное наблюдение, ведение партограммы, профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, рассечение промежности. Роды следует вести активно-выжидательно. При появлении признаков клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода и др.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

В наши дни неприемлема тактика ведения так называемых пробных родов (т.е. выжидательная тактика рождения ребенка — живого или мертвого), очень часто кесарево сечение производят по показаниям со стороны плода.

При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать особенности биомеханизма родов. Так, например, при поперечносуженном тазе характерным является асинклитическое вставление головки плода и т.д.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данная патология нередко просматривается, но выявляется поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию). Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акушеры-гинекологи все еще продолжают объединять в одну группу анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих двух понятий.

К группе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.

В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если их течение, особенности биомеханизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии несоответствия размеров таза размерам плода.

Клинически узкий таз встречается в 0,5—1,7 % всех родов, частота его остается такой же, как в предыдущие годы, и это можно объяснить увеличением размеров плода.

Признаками клинически узкого таза являются: особенности механизма вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия .со стороны таза роженицы.

Очень важны для диагностики диспропорции таза два клинических признака: недостаточное прогрессирование раскрытия шейки матки и замедленное продвижение головки плода. При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном ее открытии.

Важным признаком клинического несоответствия таза роженицы и головки плода является признак Вастена, но следует помнить, что наличие его или отсутствие зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный.

При несоответствии .таза роженицы и головки плода опасными признаками являются: длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение, а при мертвом плоде и наличии признаков инфекции — плодоразрушающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, выделив три степени его.

I. степень несоответствия (относительное несоответствие).

I. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Хорошая конфигурация головки плода.

II. степень несоответствия (незначительное несоответствие).

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза

2. Резко выраженная конфигурация головки плода.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

5. Наличие признака Вастена "вровень".

III. степень несоответствия (абсолютное несоответствие).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает биомеханизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптомы угрожающего разрыва матки.

Заслуживает внимания предложение M.S.Haunah (1987) различать два вида клинического несоответствия — относительное и абсолютное, что более приемлемо в практической деятельности.

Особенности вставления головки и биомеханизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза при энергичной родовой деятельности, способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени и часто при П степени несоответствия таза роженицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, а поэтому выжидательное ведение родов при П степени несоответствия таза роженицы и головки плода следует считать целесообразным. При сочетании П степени несоответствия с анатомическим сужением таза, пожилым возрастом первородящей, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах показано абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как даже при небольших степенях несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки. В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости ее, диско-ординированное сокращение и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке.

При слабости родовой деятельности, возникшей при клиническом несоответствии таза роженицы и головки плода, когда влагалищное родоразрешение сомнительно, введение утеротонических средств противопоказано из-за опасности разрыва матки и травмирования плода.

Так как функциональная оценка таза основана на выжидательной тактике, то возникает вопрос о допустимой длительности выжидания. Установлено, что чрезвычайно длительное выжидание обычно является акушерской ошибкой. В большинстве случаев несоответствия таза роженицы и головки плода вопрос о степени несоответствия и выборе метода родоразрешения может быть решен в первый период родов.

Если признаки несоответствия между тазом роженицы и головкой плода нарастают в процессе родов и свидетельствуют о наличии П или III степени диспропорции, то уже в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной пробы во второй период следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Клиническое несоответствие обычно проявляется при вставлении головки в малый таз, и в этом случае показано родоразрешение абдоминальным путем. Значительные трудности в плане функциональной оценки таза и родоразрешения имеют место при выраженном уменьшении размеров широкой и узкой частей полости малого таза и плоскости выхода из малого таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапах родов.

Если клинически узкий таз обусловлен неблагоприятным вставлением головки (высокое прямое, лобное, лицевое в заднем виде), то у большинства рожениц следует решать вопрос о тактике в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной оценки таза во второй период родов.

Многие авторы считают, что время функциональной оценки таза в период изгнания плода должно быть ограничено 1 ч у повторнородящих и 2 ч у первородящих. Время выжидания определяется как состоянием матери, так и состоянием плода.

При наличии клинического несоответствия таза II и особенно III степени мы проводим родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах матери и плода в первый период родов без функциональной пробы во второй период родов ввиду высокой ее травматичности для матери и плода.

При ведении родов у женщин с узким тазом через естественные родовые пути в целях снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразна срединно-латеральная эпизиотомия), а также профилактика кровотечения в родах.

Под нашим наблюдением находилась 151 беременная с поперечносуженным тазом. Более чем у половины повторнородящих предыдущие роды закончились мертворождением или рождением детей с тяжелой родовой травмой. У 4 женщин имел место тяжелый родовой травматизм (разрыв промежности III степени, расхождение лобкового симфиза).

Оперативное родоразрешение при данной беременности имело место у 52 (33,7 %) женщин. У 13 (28,4 %) произведено кесарево сечение, у 9 (19,8 %) из них — в плановом порядке и у 4 (8,6 %) — в родах. Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и экстракция плода за тазовый конец были использованы в 3 (5,3 %) случаях. Клинически узкий таз выявлен в 4 (7,4 %) случаях.

Родились 153 живых доношенных ребенка. Состояние 126 (82,4 %) новорожденных было оценено по шкале Апгар в 10—8 баллов, 23 (15 %) — в 7—5 баллов и 4 (2,6 %) — в 4 балла. У 3 детей в ранний неонатальный период отмечалось нарушение мозгового кровообращения I—II степени.

У 111 (65,3 %) из 170 женщин с уплощением крестца и уменьшением прямого размера широкой части полости таза роды произошли через естественные родовые пути, у 2 (2,9 %) из них наложены полостные или выходные акушерские щипцы, 69 (34,7 %) беременных родоразрешены операцией кесарева сечения: 48 (22,9 %) — в плановом порядке и 21 (11,7 %) — в родах. Клинически узкий таз выявлен в 6,11 % случаев.

Родился 171 живой ребенок. В удовлетворительном состоянии родились 162 (94,7 %) ребенка, в состоянии различной степени асфиксии — 9 (5,2 %) детей. У 12 (8,2 %) новорожденных имели место симптомы нарушения мозгового кровообращения I—П степени.

Такие операции, как вакуум-экстракция, акушерские щипцы, не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода. Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода. Раньше при узком тазе предлагали искусственное вызывание преждевременных родов, проведение профилактического поворота на ножку, высокие акушерские щипцы, симфизиотомию, но из-за высокой травматичности данных операций в настоящее время от них категорически отказываются.

Профилактика развития анатомически узкого таза сводится к осуществлению комплекса мероприятий в детском и школьном возрасте, который включает рациональный режим питания, отдыха, умеренную физическую нагрузку, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоничное развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимы ранняя диагностика и соответствующее лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

В период беременности необходимы своевременное распознавание анатомически узкого таза, рациональное ведение беременности, своевременная госпитализация в целях обследования и выбора рационального метода родоразрешения.