Толщина плаценты в различные сроки беременности (в.Н.Демидов, 1981)

Срок беременности, нед	Толщина плаценты, мм	Срок беременности, нед	Толщина плаценты, мм
7	10,89	24	25,37
8	11,74	25	26,22
9	12,59	26	27,07
10	13,44	27	27,92
11	14,29	28	28,78
12	15,14	29	29,62
13	16	30	30,48
14	16,85	31	31,33
15	17,7	32	32,18
16	18,55	33	33,04
17	19,4	34	33,89
18	20,26	35	34,74
19	21,11	36	35,59
20	21,96	37	35,22
21	22,81	38	34,94
22	23,66	39	34,65
23	24,52	40	34,37

Таблица 10

Основные показатели ультразвуковой фетометрии в зависимости

от срока беременности (В.Н.Демидов, 1981)

Срок беремен-ности, нед	Бипарие-тальный размер головки плода, мм	Средний диаметр грудной клетки, мм	Средний диаметр живота, мм	Срок беремен-ности, нед	Бипарие-тальный размер головки плода, мм	Средний диаметр грудной клетки, мм	Средний дна, метр живота, мм
14	24,3	23,9	23,5	28	70,5	71,9	73,5
15	28,2	28	27,6	29	73	74,4	76,5
16	32,1	32,9	31,6	30	75,4	77,4	79,3
17	35,8	35,8	35,6	31	77,8	80,6	82,1
18	39,5	39,4	39,5	32	79,9	82,1	84,4
19	43,1	43,0	43,2	33	82	85	87,4
20	,46,6	46,4	47	34	84	87,3	90
21	49,9	50,1	50,6	35	85,9	89,1	92,4
22	53,2	53,4	54,1	36	87,7	91,8	94,8
23	56,3	56,5	57,5	37	89,4	93,8	97-
24	59,5	60	60,9	38	91	95,3	99,3
25,	62,9	63,2	54,2	39	92,5	97,8	101,3
26	65,1	65,8	67,4	40	93,6	98,8	103,4
27	67,9	69,1	70,5

Оценка состояния плода. Более поздним проявлением нарушения транспортной функции плаценты является гипоксия плода. Признаками гипоксии плода являются снижение двигательной активности и частоты дыхательных движений плода.

УЗИ позволяет определить несколько биофизических параметров внутриутробного состояния плода, так называемый биофизический профиль. Он включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода (дыхательные движения, мышечный тонус, движения тела, реактивность ЧСС при нестрессовой кардиотокографии) в комплексе с показателями объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты. Для оценки состояния плода используют шкалу, предложенную A.M.Vintzileos (1987), — табл. 11.

Таблица 11

Оценка биофизического профиля плода (A.M.Vintzileos и соавт., 1987)

Параметры	Оценка (баллы)
	2	1	0
Нестрессовый тест	5 и более акцелера-ций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин	От 2 до 4 акцеле-раций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин	1 акцелерация или их отсутствие в течение 20 мин
Двигательная активность	Не менее 3 больших (туловище, конечности) эпизодов двигательной активности плода в течение 30 мин. Одновременные движения конечностей и туловища принимаются за одно движение	1 или 2 движения плода в течение 30 мин	Отсутствие движений плода в течение 30 мин
Частота дыхательных движений плода	Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью не менее 60 с в течение 30 мин	Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 — 60 с в течение 30 мин	Отсутствие дыхательных движений плода в течение 30 мин или продолжительность их менее 30 с
Мышечный тонус плода	Не менее 1 эпизода возвращения конечности плода из разогнутого положения в согнутое, а также 1 эпизод возвращения позвоночника плода изразогнутого положения в согнутое	Не менее 1 эпизода возвращения конечности плода из разогнутого положения в согнутое или 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положения в согнутое	Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрыта кисть
Объем околоплодных вод	Жидкость четко определяется в полости матки. Вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод менее 2 см, но более 1 см	Тесное расположение мелких частей плода. Вертикальный диаметр наибольшего свободного участка вод менее 1 см
Степень	0, I или II	На задней стенке плацента выявляется с трудом	III

Для диагностики хронической гипоксии плода проводят оценку сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наблюдения при использовании функциональных тестов.

Кардиотокография — наиболее распространенный метод оценки состояния плода. Проводят мониторную регистрацию ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода. В родах и при проведении стрессового теста с окситоцином используют шкалу W.Fischer (1976), при проведении нестрессового теста — шкалу H.Rrebs (1978). За последние годы разработаны системы компьютерного анализа кардиотокограмм с автоматизированной оценкой полученных данных. Особо важное значение при выборе тактики ведения родов имеет мониторное кардиотокографическое наблюдение в процессе родов.

Использование М-метода УЗИ в акушерстве позволило во второй половине беременности проводить эхокардиографию плода. Определяют такие показатели, как систолический и диастолический объемы желудочков сердца плода, УОС и массу миокарда. Это один из наиболее информативных методов диагностики пороков сердечнососудистой системы плода и функционального состояния системы фетального кровообращения.

Такие методы, как прямая и непрямая электрокардиография плода, фоноэлектрокардиография, рН-метрия крови из предлежащей части плода, фетоскопия, используют в современных условиях значительно реже из-за меньшей информативности и технических сложностей.

Исследование гемоциркуляторных нарушений

Ценным для диагностики недостаточности плаценты является определение интенсивности маточно-плацентарного кровообращения с помощью радионуклидов — радионуклидная сцинтиграфия. Этот метод, еще не получивший широкого распространения, считается перспективным, хотя вопрос о безвредности его для матери и плода остается дискутабельным.

Радионуклидная плацентосцинтиграфия позволяет получить наиболее точные данные о маточно-плацентарном кровообращении на основании динамики поступления и распределения вводимого в периферическую кровь альбумина человеческой сыворотки, меченного индием или технецием. Исследование проводят с помощью гамма-камеры, снабженной вычислительной системой для обработки данных.

Ориентировочное представление о кровенаполнении матки и плаценты и его изменениях при различных состояниях во время беременности позволяет составить тетраполярная реография. Однако метод имеет существенный недостаток —он информативен при локализации плаценты на передней стенке матки.

В последние годы благодаря внедрению в акушерскую практику ультразвуковых приборов, позволяющих оценивать показатели кровотока, открылись новые возможности для исследования кровообращения в системе мать—плацента—плод. Ультразвуковая допплерометрия позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений и в какой-то мере дифференцировать варианты плацентарной недостаточности. Для характеристики маточно-плацентарного кровообращения проводят измерения объемной скорости кровотока в маточных артериях, для суждения о плодово-плацентарном кровотоке исследуют эти же параметры в сосудах пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода.

Таким образом, диагностика гемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе имеет важное научно-практическое значение. Непосредственное измерение маточной и плацентарной гемоперфузии возможно только в эксперименте на животных. В практическом акушерстве возможно только прижизненное динамическое определение маточно-плацентарной гемоциркуляции, позволяющее судить о тяжести нарушений, прогнозировать исход заболевания для матери и плода, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Перечисленные выше методы позволяют определить лишь органный кровоток или интенсивность кровотока во всем маточно-плацентарном комплексе либо косвенно оценивать степень нарушении маточно-плацентарной гемоперфузии по изменению состояния внутриутробного плода (кардиотокография) или нарушение гормоно-синтезирующей функции фетоплацентарного комплекса. Однако известно, что расстройства в системе микрогемоциркуляции возникают раньше, чем другие виды нарушений. При анализе данных литературы установлено, что система микрогемоциркуляции в зоне тканевых структур в большей мере подвержена местной регуляции, отвечающей изменением кровотока на меняющиеся потребности тканевого метаболизма. Реакция всего микроциркуляторного русла какого-либо органа возникает одновременно с действием повреждающего фактора, а изменения метаболизма, характеризующиеся развитием энергетического дефицита и снижением биосинтетических процессов, возникают уже вторично, после истощения функциональных резервов системы микрогемоциркуляции (В.В.Куприянов, 1979; Г.И.Мчедлишвили, 1981; Я.Л.Караганов и соавт., 1982; А.М.Чернуха и соавт,, 1984).

Доказано также, что система микрогемоциркуляции обладает большим запасом функциональной прочности (те же источники). Поэтому методы диагностики, позволяющие оценивать изменения органного кровотока или нарушения функции органа, оказываются неинформативными или малоинформативными на ранних этапах, когда компенсаторные возможности системы микрогемоциркуляции еще позволяют обеспечить адекватную функциональным запросам перфузию тканей. Тем не менее, уже на этой стадии существует реальная возможность выявления морфофункциональных приспособлений микрогемоциркуляции, что позволяет в зависимости от степени и направленности изменений прогнозировать наступление декомпенсации при нарастании тяжести патологии и в условиях повышенной нагрузки — в родах (Б.М.Венцковский, 1984; Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский, 1985; В.Г.Жегулович, 1986).

По нашим наблюдениям, данные кардиотокографического исследования не всегда были адекватны морфологическим проявлениям микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте, а корреляционная зависимость оценки новорожденных по шкале Апгар в большей степени соответствовала контактно-микроскопическим критериям циркуляторной гипоксии плаценты, чем результатам анализа кардиотахограмм.

Нарушения микрогемоциркуляторного гомеостаза в маточноплацентарном комплексе предшествуют развитию и клиническим проявлениям гипоксии плода, следовательно, своевременная их диагностика и целенаправленная коррекция могут явиться резервом для снижения частоты перинатальной патологии и смертности при развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза. В связи с этим необходимо было разработать метод прижизненной диагностики микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса, обладающий достаточной информативностью и в то же время безопасный для матери и плода.

При его разработке мы исходили из того, что единственным отделом маточно-плацентарного комплекса, доступным визуальному динамическому контролю, является влагалищная часть шейки матки и что кровообращение в шейке матки в какой то мере отражает состояние кровообращения во всей матке (так как кровоснабжение шейки матки обеспечивается в основном шеечной ветвью a.uterina), а также допускали, что по кровообращению в матке можно с некоторой долей вероятности судить и о маточно-плацентарном кровотоке.

Для изучения периферической гемоциркуляции in vivo был использован метод контактной микроскопии влагалищной части шейки матки без окрашивания при помощи усовершенствованного нами кольпомикроскопа фирмы "Reichert" (Австрия), который позволил получить достаточно четкое изображение микрососудов субэпителиальной сети при увеличении в 175 раз.

Для того чтобы доказать наличие достоверной связи между изменениями микрогемоциркуляции в шейке матки и в других отделах маточно-плацентарного комплекса при физиологической и патологической беременности, мы обследовали большой контингент женщин контрольной группы — с физиологической беременностью и с различными видами акушерской патологии, сопровождавшейся развитием фетоплацентарной недостаточности. С помощью комплекса анатомических, гистологических, электронно-микроскопических методик изучали биопсийный материал шейки матки и плаценты, полученный при родоразрешении через естественные родовые пути, а также стенки матки и плаценты — при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Непосредственно перед операцией или перед развитием родовой деятельности проводили кольпомикроскопию, а после выделения плаценты — суправитальную контактную микроскопию плаценты. Сопоставление результатов проведенных исследований позволило установить, что при различной патологии во всех отделах маточно-плацентарного комплекса развиваются микрогемоциркуляторные изменения, характеризующиеся одинаковой направленностью. На ранних этапах развития патологии превалируют сосудистые изменения компенсаторного характера (уплотнение стенки, усиление извилистости сосудов, неоднородность калибра), затем преобладают внутрисосудистые расстройства с активацией артериоловенулярного шунтирования, и в дальнейшем наслаиваются изменения проницаемости сосудистой стенки вплоть до нарушения ее целости, что свидетельствует уже о декомпенсации системы микрогемоциркуляции, приводящей к нарушениям трофики окружающих тканей. Степени проявлений микрососудистой симптоматики нарушений в различных отделах маточно-плацентарного комплекса были соизмеримы. На основании полученных результатов исследований разработана шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса по данным контактной микроскопии шейки матки (табл. 12), которая основывается на классификации патологии микрогемоциркуляции, предложенной Л.Т.Малой и соавторами (1975, 1977).

Общая сумма баллов по каждому виду нарушений представляет собой индекс микроциркуляции. Величина индекса микроциркуляции находится в обратной коррелятивной связи с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар.

Индекс микрогемоциркуляции, равный 5—10 баллам, дает основание для выделения группы повышенного риска в отношении развития внутриутробной гипоксии плода.

Таблица 12

Шкала количественной оценки микрогемоциркулягорных нарушений (индекс микроциркуляции) маточно-плацентарного комплекса

Локализация	Вид нарушений	Топография нарушений	Баллы	Максимальное количество баллов
Сосудистые	Вазоконстрикция	Артериолы	2	3
Нарушение		Венулы	1
	Вазоконстрйкция	Артериолы	3
	+ваэодилатация	Венулы	2	5
	Вазодилатация	Артериолы	4
		Венулы	1	10
		Капилляры	5
	Извилистость	Артериолы	1
	сосудов	Венулы	1	4
		Капилляры	2
	Артериоловенулярные
	анастомозы:
	единичные		1
	множествашые		3	4
Внутрисосудистые нару шения	Агрегация и адгезия форменных элементов крови	Артериолы Венулы	2 1	6
		Капилляры	3
	Микротромбы
	единичные	Артериолы	3
		Венулы	1	9
		Капилляры	4
	множественные	Артериолы	4
		Венулы	3	12
		Капилляры	5
Внесосудис- тые нарушения	Периваскулярные отеки
	умеренный		2	6
	выраженный		4
	Геморрагии:
	единичные		2
	множественные		4	6

Индекс микрогемоциркуляции, равный 10—20 баллам, свидетельствует о начавшейся внутриутробной гипоксии плода и необходимости проведения фармакологической коррекции.

Индекс микрогемоциркуляции свыше 20 баллов обычно указывает на тяжелую гипоксию плода, что служит одним из показаний к немедленному родоразрешению в интересах плода.

Таким образом, разработанный нами способ оценки состояния микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса прост, достаточно объективен и абсолютно безвреден для матери и плода, что позволяет рекомендовать его для практического использования в родовспомогательных учреждениях. Недостатком метода является то, что при кольпитах различной этиологии и эрозиях шейки матки индекс микроциркуляции отражает в большей мере локальную патологию, в связи с чем объективная оценка состояния микрогемо-циркуляции маточно-плацентарного комплекса невозможна.

В целях выбора оптимальных критериев для прогнозирования фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (СЗРП) нами проведен корреляционный анализ некоторых диагностических параметров у женщин с угрозой развития СЗРП и гипоксии плода в сроке 28—34 нед беременности, а также массы тела новорожденных в срок своевременных родов и различной степени асфиксии. Полученные данные представлены в табл. 13.

Из приведенных данных следует, что для прогнозирования возникновения синдрома задержки развития плода и гипоксии плода наибольшее значение имеют показатели содержания трофобластического β-гликопротеина, плацентарного лактогена в крови матери, а из показателей фетометрии — средний диаметр живота плода. В свою очередь оценка состояния плода по его биофизическому профилю или данным кардиотокографии объективно отражает состояние плода в момент исследования, но имеет значительно меньшее значение в плане прогнозирования возникновения СЗРП. В настоящее время для лечения плацентарной недостаточности используют ряд медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на различные функции плаценты. Коррекцию проводят в следующих основных направлениях: улучшение маточно-плацентарной гемоперфузии, в том числе и на уровне микроциркуляции; нормализация метаболических процессов в организмах матери и плода; улучшение газообмена между организмами матери и плода.

Таблица 13